И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Определение. Язвенная болезнь желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастраль-ная и дуоденальная язва) - гетерогенное заболевание с много φ актор ной этиологией, сложным патогене­зом, хроническим рецидивирующим течением, мор­фологическим эквивалентом в виде дефекта слизис­того и подслизистого слоев с исходом в соединитель­нотканный рубец.
Статистика. В разные возрастные периоды га-стродуоденальная язва возникает у 4-5 % населе­ния. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем медиогастральные. У пожилых язвы желудка регистрируются в 2-3 раза чаще, чем язвы 12-перстной кишки. В молодом воз­расте язвенная болезнь - печальная привилегия муж­чин, болеющих в 2-5 раз чаще, чем женщины. Пос­ле 40 лет возрастные различия стираются.
Чаще болеют язвенной болезнью лица определенных профессий: водители городского транспорта, диспет­черы, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хи­рурги.
Этиологические факторы:
• наследственная предрасположенность (язвен­ная болезнь у кровных родственников, 0 (1) группа крови, дефицит а-1-антитрипсина, а-2-макроглобу­лина, дефицит в желудочной слизи фукогликопроте-идов, увеличенная масса обкладочных клеток, высокая активность «ульцерогенной» фракции пеп-синогена, характерные данные дерматоглифики, спо­собность ощущать вкус фенилтиокарбамида);

• 
  инфицирование слизистой оболочки желудка
  и (или) 12-перстной кишки пилорическим геликобак-
  тером;
  
• 
  прием медикаментов (нестероидные противо­
  воспалительные препараты и др.).
  

Факторы риска: профессиональные вредности (шум), нарушение стереотипа питания, курение, фи­зиологические десинхронозы - переход от биологи­ческого лета к биологической зиме и наоборот, пси­хоэмоциональный стресс у лиц с низкой стрессоус-тойчивостью (повышенные показатели по шкалам тревожности, эгоцентризма, притязаний, демонстра­тивное™, вегетативного обеспечения эмоций).
В патогенезе дуоденальных язв большее значе­ние придается преобладанию «агрессивных» ульце-рогенных факторов: ацидопептическому (низкие цифры рН желудочного содержимого при высоком дебите соляной кислоты) в сочетании с высокой ак­тивностью фракции пепсина-1, же луд очно- дуоде­нальной дискинезии с избыточной эвакуацией из желудка в 12-перстную кишку, гели ко бактериозу. В патогенезе желудочных язв преобладает «слабость» защитных, гастропротекторных факторов: слизисто-бикарбонатного барьера желудка и 12-перстной киш­ки (малое содержание белко во-угле водных комплек­сов в слизи, бикарбонатов), плохая регенерация эпи­телия, слабо развитые бассейны микроциркуляции, недостаточное для нейтрализации кислого желудоч­ного содержимого количество бикарбонатов в 12-перстной кишке.
Более частая локализация язв желудка на малой кривизне объясняется слабым развитием артериаль­ной сети, худшими условиями микроциркуляции.
Преобладание луковичных язв 12-перстной киш­ки над внелуковичными - следствие нарушения мо-

торики в луковице, создающее условия для застоя и плохой нейтрализации кислого желудочного содер­жимого.
Заживление гастродуоденальных язв проходит через механизмы иммунного воспаления со сменой клеточных коопераций, продукцией коллагеновых структур и их созреванием.
После заживления хронической язвы устанавли­вается «ненадежное» равновесие между факторами агрессии и защиты. Срыв адаптации обусловлен сла­бостью саморегуляции на разных уровнях: он насту­пает при биологическом десинхронозе, психоэмоци­ональном дистрессе и др. Поэтому гастродуоденаль-ные язвы склонны к рецидивированию.
Клиника. Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. «Висцеральная» боль при язве в пределах сли­зистой тупая, давящая, ноющая; имеет четкую пе­риодичность (через 0,5-1,5 ч после еды - при язве желудка, через 2-3 ч после еды и ночью - при дуоде­нальной язве); локализуется по всему эпигастрию; иррадиации боли не бывает (П.Я. Григорьев). Симп­том Менделя отрицательный. Локальное мышечное напряжение отсутствует. При глубокой пальпации боль строго локальная, соответствует проекции язвы на брюшную стенку. Болезненность при пальпации не совпадает с субъективной локализацией боли. При язве в пределах стенки органа с перипроцессом боль в эпигастрии тупая, постепенно нарастающая, на высоте боли острая. Периодичность выражена сла­бо. Уменьшается купирующий эффект антацидов. Боль иррадиирует влево и вверх при язвах кардиаль-ного отдела желудка, вправо - при пилорических и дуоденальных язвах. Симптом Менделя положитель­ный. При поверхностной пальпации определяется локальное мышечное напряжение (слева в эпигаст­рии - при язве желудка, справа - при язве 12-перст-ной кишки). При глубокой пальпации четкая локаль­ная болезненность, совпадающая с субъективной ло­кализацией боли. Кожная гиперестезия в зонах За-харьина-Геда (точки Боаса, Опенховского).
Другие симптомы язвенной болезни - рвота на высоте боли, облегчающая боль, без предшествую­щей тошноты. Запоры.
Для дуоденальной язвы характерны преимуще­ственное возникновение болезни у молодых мужчин при частой наследственной отягощенности; сезон­ность обострений; высокий уровень желудочной сек­реции; рентгенологически - ниша, большой слой жидкости над бариевой взвесью, усиленная желудоч­ная моторика, гипермобильность 12-перстной киш­ки; характерная эндоскопическая и морфологичес­кая картина.
Для язвы желудка характерны преимуществен­ное возникновение в возрасте старше 35 лет при ред­кой наследственной отягощенности; уровень желу­дочной секреции, близкий к норме; характерная рент­геновская картина; типичные изменения при эндос­копическом и морфологическом исследованиях.
Возможности и пределы параклинических ме-
тодов. Рентгеноскопия дает информацию о топике, глубине язвы, выраженности «язвенного вала», мо­торной функции. Разрешающая способность метода -не выше 60-65% у рентгенологов средней квалифика­ции, 80-85% - у рентгенологов высокой квалифика­ции.