И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Формулировка диагноза

• 
  Дисбактериоз тонкой и толстой кишки, ста­
  филококковый, третьей степени (декомпенсирован-
  ный), с генерализацией инфекции: септицемия.
  
• 
  Хронический панкреатит, болевая форма, обо­
  стрение. Хронический холецистит, обострение. Дис­
  бактериоз кишечника, протейный, второй степени
  (субкомпенсированный), катаральный проктосигмо­
  идит.
  

Психологический, социальный статус устанавли­ваются по общим принципам.
Ведение пациента
Цель лечения: эрадикация дисбактериоза. Задачи:

• 
  устранение патогенной микрофлоры;
  
• 
  восстановление эубиоза кишечника;
  
• 
  улучшение кишечного пищеварения, всасыва­
  ния, нормальной моторики.
  

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:
• Дисбактериоз излечим. Необходимо соблю­
дать рекомендации врача. Если в возникновении

дисбактериоза «повинен» какой-либо антибиотик или другой препарат - запомните его название. В будущем применение этого лекарственного средства нецелесообразно.
• Диета механически и химически щадящая, ис­ключающая тугоплавкие жиры и индивидуально пло­хо переносимые пациентом продукты. После восста­новления эубиоза - рациональное питание, исклю­чение индивидуально плохо переносимых пациентом продуктов.
Лечение. При любом виде дисбактериоза на фоне диеты при наличии хронического панкреатита показаны ферменты поджелудочной железы, не со­держащие желчных кислот (панкреатин, мезим фор­те и др.). При низком уровне желудочной секреции назначается панзинорм, в состав которого входят со­ляная кислота и пепсин. Тягостное чувство вздутия живота, метеоризм устраняют комбинированные пре­параты типа зимоплекса и панкреофлэта, содержа­щие диметикон. Клеточные мембраны кишечного эпителия стабилизируют карсил, легалон. Перечис­ленные препараты назначаются на срок 10-14 дней.
Стафилококковый дисбактериоз. В диете ре­комендуется использовать землянику, малину, ряби­ну, рябину черноплодную, смородину черную, че­решню, отвары барбариса, календулы, шалфея. При тяжелом течении - полусинтетические пеницилли-ны в средних дозах, 7-10 дней, в сочетании с пас­сивной иммунизацией антистафилококковой плаз­мой внутривенно капельно по 150-250 мл, всего 3-5 вливаний, или внутримышечные инъекции про-тивостафилококкового γ-глобулина по 3 дозы через день, 3-5 инъекций. Альтернативный вариант: мак-ролиды - рулид по 150 мг 2 раза в день, 7-10 дней, или эритромицин по 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Хлорофиллипт внутривенно в дозе 2 мл 0,25% ра­створа в 38 мл физиологического раствора, готовит­ся перед употреблением, вводится медленно 4 раза в сутки, 4-5 дней. Внутривенно можно вводить фу-рагин по 300-500 мл 0,1% раствора 2-3 раза в сут­ки, 5-6 дней. Стафилококковый бактериофаг внутрь по 20 мл 3 раза в день, 5-7 дней. В подостром пери­оде - активная иммунизация стафилококковым ана­токсином в возрастающих дозах (0,1 -0,3-0,5-0,7-1,0-1,3-1,5-1,7-2,0 мл), всего 8-10 инъекций с интерва­лом в 3-5 дней. При легком течении - хлорофиллипт по 5 мл 1% раствора в 30 мл воды 3 раза в день за полчаса до еды, 7-10 дней. Хлорофиллипт можно вводить в виде капельных клизм (20 мл 1% спирто­вого раствора в 1 л воды). Нитрофураны в средних дозах.
Кандидозный дисбактериоз. Из диеты исклю­чаются рис, сухофрукты,.дрожжевое тесто, шоко­лад, мед, варенье, дрожжевые напитки. Рекоменду­ется морковь, сладкий болгарский перец, отвары лаврового листа, тысячелистника, корицы и гвоз­дики. Отменяются антибиотики. При легких фор­мах - защечный леворин по 500000 ЕД 3 раза в день, смазывание слизистой полости рта 10% раствором
буры в глицерине, 7-10 дней. Пероральный прием нистатина по 500000 ЕД 4 раза в день, или леворин в той же дозе, 10-12дней,илимикогептинпо250000ЕД 2 раза в день, 10-14 дней. При тяжелых формах амфоглюкамин по 0,2 г 2 раза в день с повышением дозы до 0,5 г 2 раза в день, 10-14 дней, при висце- ральных формах - до 3-4 нед. Амфотерицин В вво­дится внутривенно капельно, очень медленно в дозе 250 ЕД на 1 кг массы тела, в 5% глюкозе, 2 раза в неделю, 2-6 нед.
Протейный дисбактериоз. В диете - абрикосы, черная смородина. Фуразолидон 0,1 г - 3-4 раза в день, 7-10 дней; неграм (невиграмон) по 1 г 4 раза в день, 7-10 дней; 5-НОК по 100 мг (2 табл.) 4 разав день, 10-14 дней.
Синегнойная палочка. Ципробай (цифран, цип-ринол) по 0,5 г 2 раза в день, 5-7 дней. Гентамицин внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки, 7-10 дней.
При псевдомембранозном колите: отмена «при­чинного» антибиотика; А.И. Парфенов рекомендует ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при не­обходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день, 7-10 дней. Эффективны также метро-нидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацит-рацин по 25 000 ME внутрь 4 раза в сутки. При обез­воживании показана инфузионная терапия. Для свя­зывания токсинов - холестирамин (квестран).
Энтерококковый дисбактериоз лечится эритро­мицином, олеандомицином.
При легких и средней тяжести формах любого дисбактериоза можно рассчитывать на эффект мо­нотерапии препаратом «хилак форте».
Хилак-форте - это безводный субстрат из кишеч­ной палочки, фекального стрептококка, лактобакте-рий, фосфорнокислый натрий, фосфорнокислый ка­лий, молочная, фосфорная, лимонная кислоты. По­казан при дисбактериозе толстого и тонкого кишеч­ника после лечения антибиотиками, лучевой терапии, при диарее, метеоризме, запорах, гипо- и анацидных состояниях, при расстройствах со стороны желудоч­но-кишечного тракта в связи с поездками в жаркие страны. Препарат можно назначать беременным. Вы­пускается во флаконах по 30 и 100 мл. Назначается по 60 кап. 3 раза в день в течение 3-4 нед.
Многим больным помогает монотерапия препа­ратом «бифиформ» (Дания), восстанавливающим эубиоз не только толстой, но и тонкой кишки. На­значается по 1 капе. 2 раза в день, до 3-4 нед.
После ликвидации патогенной микрофлоры при любом виде дисбактериоза назначаются эубиотики - энтероседив, мексаформ, меказе, интестопан по 1-2 табл. 3-4 раза в день, 5-7 дней. Затем для пол­ной нормализации микрофлоры кишечника назна­чаются бификол по 5-10 доз 3 -4 раза в сутки до еды, до 1-2 мес, при дефиците бифидумбактерий - би-фидумбактерин по 5 доз 2 раза в день за 30 мин до еды, 1-2 мес. При протейном, грибковом дисбакте­риозе - лактобактерин по 3 дозы 2 раза в день, 1-2 мес, или молочнокислый напиток «Здоровье» по

50-100-250 мл 3-4 раза в день (при сниженной желу­дочной секреции - за 5-15 мин до еды, при повышен­ной секреции - через 5-15 мин после еды, 1-2 мес).
Профилактика дисбактериоза. Привычными продуктами должны стать бифидосодержащие кефи-ры типа «Бифидок», «Бифидокефир», для детей -бифидин и бифилин. Лактобактерии содержатся в мо­лочной смеси «Наринэ», бифидобактерии - в сыре «Олимп». Йогурты, выпускаемые в США, Франции и других странах Запада, содержат достаточное ко­личество лактобактерии. Обогащены бифидобакте-риями мороженое, соки, масло, сыры. Продукты им­портного производства, поступающие в Россию, сте­рилизованы, а потому утеряли свойства корригиро­вать кишечный эубиоз.
Из гомеопатических препаратов можно рекомен­довать «Реприз», содержащий календулу, валерианат цинка, медь, платину, бессмертник, приготовленные по классическим методикам Ганемана. Назначается по 2 крупинки до завтрака (до 6 мес). Хорошо соче­тается с гомеопатическим средством «Око» по 2 кру­пинки. Перед ужином назначается гомеопатическое средство «Витамин» - 5 капель (крупинок) курсами (2 нед. прием и 2 нед. перерыв).
Раннее активное выявление болезней кишечника
В опросники включаются признаки диспепсий, поносы, запоры, выделение крови с калом. Скрининг 1-го уровня включает анализ кала на переваривае-мость, скрытую кровь, пальцевое исследование пря­мой кишки. Программа дальнейшего дообследова­ния определяется после врачебного осмотра.
Эндогенные факторы риска рака толстой киш­ки: характер питания (сочетание в рационе грубой растительной клетчатки с большим количеством жи­вотных жиров), злоупотребление алкоголем, особен­но пивом; гиподинамия. Эндогенные факторы: на­следственность (семейный диффузный полипоз тол­стой кишки - облигатный предрак), аденома толстой кишки, дивертикулез, язвенный колит, болезнь Кро­на. Ранние признаки рака толстой кишки: положи­тельная реакция Грегерсена, анемия неясного гене-за, нарушение стула.