И. Н. Денисов Б. Л. Мовшович У. М. Мухиддинович общая врачебная π ракти ка внутренние болезни интернология практическое руководство

Определение. Реактивные артриты - «стериль­ные» негнойные заболевания суставов, развивающи­еся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый причинный агент не выделяется из сустава, не дает роста на обычных искусственных пи­тательных средах (В.А. Насонова, М.Г. Астапенко).
Статистика. Данные о частоте реативных арт­ритов в популяции весьма вариабельны, колеблются по регионам от 8 до 37 больных на 100 000 населе­ния. Болеют преимущественно молодые мужчины, соотношение мужчин и женщин составляет 1:18, 1:20.
Этиология. Выделены две группы возбудителей: энтеропатические (иерсинии, сальмонеллы, гелико-бактер, шигеллы, клостридии) и урогенитальные (хламидии, уреаплазма, микоплазма, иногда в ассо­циации с ВИЧ-инфекцией).
Патогенез. Доказана значимость иммунного от­вета на микробные антигены с выработкой специ­фических антител. Персистенция микробных анти­генов в синовиальной жидкости, иммунные реакции синовиальных клеток - причина длительного, под­час многолетнего течения процесса.
Патологическая анатомия. В острой стадии -отек, гиперемия суставов, инфильтрация нейтрофи-лами. В хронической стадии - неспецифический си-новит, инфильтраты, состоящие из лимфоидных и плазматических клеток.
Клиника, диагностика.
Общие клинические признаки реактивных арт­ритов:
• хронологическая связь с инфекцией, которая пред­шествует артриту (уретрит или диарея) или проте­кает синхронно с ним;
асимметричный артрит суставов нижних конечнос­тей;
«сосискообразная» деформация пальцев стоп, арт­рит большого пальца стопы;
частое поражение сухожильно-связочного аппара­та (боли, припухлость в области пяток); частое поражение глаз (конъюнктивит, ирит); наличие HLA В27, отсутствие ревматоидного фак­тора в крови и синовиальной жидкости; рентгенологические признаки: пяточные шпоры, периостит мелких костей стоп, асимметричный сак-роилеит, паравертебральные оссификации; относительно доброкачественное течение с пол­ным обратным развитием симптомов. Хронизация процесса в 30-40% случаев.
Клинические варианты
• Постэнтероколитические реактивные арт­риты чаще регистрируются во время вспышек за­болеваемости иерсиниозом, сальмонеллезом, шигел-лезом, геликобактериозом, клостридиозом. Энтеро­колит в типичном варианте проявляется нарушения­ми стула, болями в животе, обычно в правой под­вздошной области. Течение болезни не тяжелое, ки­шечные нарушения купируются через 1-2 нед. даже без использования антибактериальных средств.
Артрит развивается через 1-3 нед. по прохож­дении энтероколита, реже одновременно с ним. На­чало артрита острое, поражаются суставы нижних конечностей, гораздо реже суставы кистей, локтевой сустав; типичны тендовагиниты, бурситы; у каждо­го 2-го больного отмечаются боли в спине.

Внесуставные проявления: конъюнктивит, эпи-склерит, ирит, узловатая эритема, миокардит, пери­кардит.
Лихорадка до 38-39 °С, сочетающаяся с умерен­ным лейкоцитозом палочкоядерного типа, увеличе­нием СОЭ. Положительные высевы иерсиний или других причинных бактерий из кала, высокие титры антител к ним в крови и синовиальной жидкости (ме­тод парных сывороток).
Длительность артрита от 2 нед. до года и более. В большинстве случаев пациенты выздоравливают полностью. Возможны рецидивы, связанные с реин-фекцией.
В 30% случаев развивается хронический серо-негативный неэрозивный артрит крупных и средних суставов и/или малопрогредиентный сакроилеит.
• Болезнь (синдром) Рейтера - реактивный ар­трит, в классическом варианте характеризующийся триадой: артрит, уретрит, конъюнктивит. Существу­ют две формы болезни:

• 
  заболевание, преимущественно поражающее
  молодых мужчин, передающееся половым
  путем, вызываемое заражением Chlamydia
  trichomatis от полового партнера;
  
• 
  более редкий вариант болезни, также молодых
  мужчин, связанный с перенесенной кишечной
  инфекцией (сальмонеллез, шигеллез, иерси-
  ниоз и др.).
  

Болеют лица, генетически предрасположенные, -носители HLA В 27 (у больных выявляются до 90-95% случаев при частоте в популяции не выше 6-12%).