И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Вывихи надколенника составляют 0,3-0, 7% всех травматических вывихов и 3% всех мягкотканых повреждений коленного сустава. Такая, казалось бы, небольшая встречаемость этой патологии имеет не столь ко анатомические предпосылки, сколько высокую частоту самопроиз вольного или самостоятельного вправления. Это в значительной мере усложняет диагностику, приводит к частым рецидивам, формированию привычного вывиха (нестабильности) надколенника. Надколенник является самой большой в организме сесамовидной костью. Основная его функция — содействие передаче мощного разги бательного усилия в коленном суставе. Это происходит из-за продолже ния волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра на весьма крепкую связку надколенника, которая крепится к бугристости большеберцовой кости. По бокам надколенника боковые расширения сухожилия четы рехглавой мышцы образуют поддерживающие связки — retinacula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и горизонтальных пуч ков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам большеберцовой кости, а горизонтальные — к обоим мыщелкам бедра. Эти пучки удер живают надколенник в его положении во время движения, а их функци ональная недостаточность или повреждение во время энергичной трав мы приводит к латеральным либо медиальным вывихам надколенника. Во время MPT или KT у пациентов может быть выявлена дисплазия на ружного либо внутреннего мыщелка бедра, что также способствует не стабильности в бедренно-надколенниковом сочленении. Механизм вывиха надколенника практически всегда непрямой; он обусловлен избыточной ротацией и отведением (приведением голени) с одновременным разгибанием в коленном суставе. Удерживающий свя зочный компонент разрывается, надколенник вывихивается. По направлению смещения различают боковые вывихи надколен ника (латеральный, медиальный) и ротационные (надколенник раз ворачивается вокруг своей вертикальной оси), а также вертикальные вывихи. Вертикальный вывих возможен при разрыве (отрыве) связки Травматические вывихи 149 надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы бедра, при этом надколенник может повернуться кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедриться в полость сустава между мыщелками бедра и голени. Выраженный болевой синдром обусловлен одновременно поврежде нием и натяжением довольно мощного связочного аппарата надколен ника. Двигательная функция коленного сустава выключается полностью, а опорная значительно страдает из-за натяжения разгибательного ком плекса сухожилия и связок, увлекаемого вывихнутым надколенником. Визуально коленный сустав может быть в положении вынужденного фиксированного как сгибания, так и разгибания, однако всегда будет обращать на себя внимание порочное положение надколенника, фор мирующее картину выраженной дефигурации. Коленная чашка может смещаться в наружную и внутреннюю сторону, при этом отмечается значительное напряжение кожных покровов над ее краем. Можно чет ко определить выступающий под кожей контур сухожилия четырехгла вой мышцы бедра и связки надколенника. Кожный покров на прежнем месте коленной чашки образует диастаз с натяжением, а в продолже нии места ее локализации — складки. Открытые вывихи надколенника встречаются крайне редко. Пальпаторно довольно легко определить положение вывихнутого надколенника и диастаз на его прежнем месте. Несмотря на выражен ный болевой синдром, именно во время пальпации коленной чашки и исследования движений в коленном суставе происходит ее самопроиз вольное вправление. В стандартной ситуации происходит «заклинива ние» сустава надколенником с блокадой сгибания/разгибания. Неврологические и сосудистые расстройства в дистальных отделах конечности при изолированных вывихах надколенника практически не возникают. На стандартных рентгенограммах коленного сустава в прямой и бо ковой проекциях бывает сложно определить дислокацию надколенника из-за сложности правильной укладки пациента на рентгеновском столе. Это обусловлено выраженным симптомом «пружинящей фиксации» с болевым синдромом. Точно определить направление, степень смеще ния надколенника и дисплазию ответного мыщелка бедренной кости помогает аксиальная проекция коленного сустава. Также в этой про екции можно обнаружить отрывы костных фрагментов от места крепле ния на мыщелке бедра связочного аппарата надколенника. Довольно часто надколенник вправляется самопроизвольно во время осмотра, когда пациент разгибает нижнюю конечность в коленном суставе |