Ишемическая болезнь сердца
I ФК – больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. II ФК
жүктеу/скачать 0,59 Mb.
|
ИБС (Окороков)
- Бұл бет үшін навигация:
- III ФК
- 2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
- Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде
- Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом
- Непостоянно-пороговая стенокардия
- Смешанная стенокардия
- Стабильная стенокардия напряжения
| I ФК – больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе.
II ФК – небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальнм темпе по ровному месту на расстояние 100 м, при подъеме на один этаж. IV ФК - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, а также среди сна. 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличенте частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку. 2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия – приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Случаи спонтанной стенокардии с преходящимим подъемами Т часто обозначаются как «стенокардия Принцметалла». 3. Инфаркт миокарда 3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) 3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) 4. Кардиосклероз постинфарктный 5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия) 6. Нарушения сердечного ритма 7. Безболевая («немая») ишемия 8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС 8. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда) Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная являются формами нестабильной стенокардии СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда, (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде. Появление стенокардии свидетельствует о развитии дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспособностью коронарного кровотока в связи с его уменьшением обеспечить эти потребности. Принимая во внимание лежащий в основе развития стенокардии основной патофизиологический принцип — несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, выделяют следующие патогенетические формы стенокардии: стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде (стенокардия потребления); стенокардия, обусловленная транзиторным снижением доставки (обеспечения) миокарда кислородом (стенокардия доставки, обеспечения); непостоянно-пороговая стенокардия; смешанная стенокардия. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде, развивается в условиях, требующих значительно большего обеспечения миокарда кислородом и энергетическими субстратами, но при этом коронарный кровоток фактически остается прежним. Повышение потребности миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать следующие факторы и обстоятельства: при возбуждении симпатической нервной системы под влиянием психо-эмоционального и физического напряжения, душевного волнения, гнева, при этом развивается тахикардия; прием пищи, особенно переедание; половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы; тахикардия любого генеза (при лихорадке, тиреотоксикозе, волнениях, физических нагрузках и под влиянием других причин); гипогликемия; холод, вдыхание морозного воздуха. Указанные факторы вызывают значительное увеличение потребностей миокарда в кислороде, в то же время коронарный кровоток в связи с поражением атеросклеротическим процессом коронарных артерий остается фиксированным, или если даже увеличивается, то очень незначительно. В результате такого несоответствия развивается стенокардия. Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом развивается при преходящем снижении коронарного кровотока. Не только нестабильная, но и стабильная стенокардия могут быть обусловлены так называемым «динамическим стенозом», т.е. увеличением степени стеноза коронарной артерии, обусловленного атеросклеротическим процессом, «наслоением» дополнительного коронароспазма. Стенка коронарной артерии богато иннервирована, и многочисленные стимулы могут изменять ее тонус. Как правило, в развитии «динамического коронарного стеноза» играют значительную роль два обстоятельства: выделение тромбоцитами вазоконстрикторов тромбоксана А2 и серотонина и повреждение эндотелия при атеросклерозе коронарных артерий. В результате нарушается продукция вазодилатирующих веществ, усиливается синтез эндотелина и развивается вазоконстрикторная реакция в ответ на физическую нагрузку и другие стимулы. Эпизоды преходящей вазоконстрикции коронарных артерий, разумеется, усугубляют неадекватность коронарного кровотока, дополнительно ограничивая его. Особую роль играет коронароспазм в развитии спонтанной стенокардии. Непостоянно-пороговая стенокардия У больных стабильной стенокардией напряжения существует своеобразный порог стенокардии, т.е. тот уровень физической активности, который необходим для развития приступа боли в области сердца. Как правило, этот порог определенное время остается постоянным, и больные обычно всегда знают ту степень физической нагрузки, при которой возникает ангинозный приступ. Непостоянно-пороговая стенокардия характеризуется выраженной вариабельностью (изменчивостью порога). Болевые приступы могут нозникать в различное время суток, даже при стабильном, характерном для данного больного уровне физической активности. Больные непостоянно-пороговой стенокардией могут иметь в течение недели «хорошие дни», когда они способны перенести значительную, по их мнению, физическую нагрузку, и «плохие» дни, когда обычная (привычная) для них физическая нагрузка (а иногда даже значительно меньшая), вызывает приступ стенокардии. Непостоянно-пороговая стенокардия часто провоцируется холодом, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями (эти факторы провоцируют коронароспазм), внезапным повышением артериального давления (при этом растет периферическое сопротивление, и возрастает потребность миокарда в кислороде), едой, особенно при употреблении сразу большого количества пищи. Смешанная стенокардия Термин «смешанная стенокардия» предложен для обозначения формы заболевания, которая занимает промежуточное положение между стенокардией с фиксированным (постоянным) порогом и непостоянно-пороговой стенокардией. В происхождении смешанной стенокардии имеет значение как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение коронарного кровотока (уменьшение обеспечения миокарда кислородом). Выделение указанных патогенетических вариантов стенокардии имеет определенное значение для выбора соответствующего метода печения больных. При стенокардии, обусловленной уменьшением доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду (стенокардия «доставки»), наиболее целесообразно применение коронарных вазодилататоров — нитратов и антагонистов кальция. При стенокардии, развивающейся вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия «потребления»), необходимо в качестве основных антиангинальных препаратов применять бета-адреноблокаторы, обладающие способностью снижать потребность миокарда в кислороде. При смешанной стенокардии (это наиболее частый патогенетический вариант) лечение проводится и коронарными вазодилататорами (антагонистами кальция, нитратами) и препаратами, понижающими потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторами). При стенокардии, независимо от ее патогенетического типа, в миокарде происходят однотипные метаболические нарушения. Последовательность событий при стенокардии образно названа «ишемическим каскадом»: снижение коронарного кровотока и перфузии миокарда → метаболические изменения миокарда → диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ → смещение сегмента ST и инверсия зубца Т → стенокардия Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку. жүктеу/скачать 0,59 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|