К сожалению, она далека от своего решения
жүктеу/скачать 47,06 Kb.
|
Введение и литобзор диссертации по хирургии
| Основная дискуссия по поводу возраста, в котором возможно проведение операции тотальное эндопротезирование, теперь проходит в границах б0-65лет.
В литературных источниках многих лет подчеркивается, что приблизительно около 30% больных, которым был произведен остеосинтез переломов шейки бедра, нуждаются в повторных вмешательствах из-за не сращения перелома, асептического некроза головки бедра, повторного смещения отломков и миграции конструкций [63,83,198,137,138,315,276,313]. Одним из существенных отрицательных моментов остеосинтеза шейки бедра является длительная ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность. Для пожилых пациентов это весьма сложная проблема; некоторые просто не могут этого выполнить по вполне понятным причинам (КикачешвилиТ.Т. с соавт.,1990; Коллонтай Ю.Ю. с соавт., 1988)[81,85]. Многие авторы утверждают, что пожилому человеку гораздо легче перенести операцию ТЭТБС, пока он не ослаблен длительным периодом ограничения активности, постоянным приемом обезболивающих средств (Т. Васильев и М.Ганчев с соавт.,1982; Saunders, Mckenzie.,1974;)[l 1,343]. В последние годы в литературе достаточно много информации о ТЭТБС при переломах шейки бедра у пожилых пациентов. Здесь есть в достаточном количестве сторонники и противники цементной и безцементной фиксации эндопротезов. Сторонники цементной фиксации эндопротезов тазобедренного сустава у пожилых пациентов утверждают, что одним из положительных моментов этого способа является ранняя активизация больных с полной нагрузкой на оперированную конечность [92,22,174,299,313]. В Советском Союзе и в России на начальном этапе шире использовались безцементные эндопротезы Сиваша, Шершера, Феникс, Вирабова, и это было связано с отсутствием цемента и цементных эндопротезов. Fumes с соавт.(1996) [251], сообщили о результатах 166 ТЭТБС при свежих переломах шейки бедра у пожилых больных с цементной фиксацией. Авторы получили хорошие результаты с небольшим количеством осложнений. Они рекомендуют выполнять подобные операции активным пациентам. Delaurentis (1992) [235] настаивает на выполнении операции ТЭТБС только активным пожилым пациентам, имеющим дегенеративные изменения в области вертлужной впадины и головки бедра. Soreide et al., (1982)[359] проанализировали результат лечения переломов шейки бедра тремя методиками: остеосинтез, однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование. Через год потребовалось проведение повторных операций у 25% больных после остеосинтеза, у 13% - после однополюсного эндопротезирования, и у 4% - больным после тотального эндопротезирования. А вот данные другого характера. Gachter А.(1989) [252] отмечает, что после медиального перелома шейки бедра у 37 больных моложе 70лет выполнили ТЭТБС и через 4,5 года в 32% случаев произведена ревизия, еще в 22% случаев пациенты испытывали боли из-за асептического расшатывания эндопротеза. В 1993году в НИИТО им. Р.Р.Вредена выполнено 123 ТЭТБС при переломах шейки бедра в экстренном порядке. В 82,9% получены хорошие результаты, в 14,5%- удовлетворительные, и в 2,6% - неудовлетворительные. Летальность составила - 7,3 % [91]. Анализируя 3382 клинических наблюдения, авторы отмечают, что экстренное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у пожилых пациентов позволяет снизить процент гипостатических осложнений в 4,5 раза, летальность в 11,7 раз. Основной целью хирургического лечения переломов шейки бедра является быстрое восстановление активности пациента, выполнение ранней весовой нагрузки на ногу. У пожилых пациентов эта цель легко достигается путем выполнения им операции ТЭТБС. A.Wentzensen с соавт. (1997) [382], опубликовал анализ лечения 1041 пациента после ТЭТБС по поводу переломов шейки бедра. Средний возраст больных составил 68,7лет Средний интервал между травмой и операцией составил 1,6 суток (от 0 до12дней). Соотношение цементных и безцементных эндопротезов было 7:1. Отмечен хороший результат у 96,7% больных через 7-9лет. Смертность - 0,9%, ревизия эндопротеза -1,2%, другие осложнения -1,2%. За рубежом широкое распространение также получило использование безцементных эндопротезов у активных пациентов пожилого возраста при переломах шейки бедра. D.Atihan.,T.Katirci.,Y.Ates. (1996) [203], исследовали 553пациента после выполнения им ТЭТБС с использованием без цементных ножек. Средний срок наблюдений 8 лет (от 5,2 до 10,7лет), возраст 57лет (от 20 до 84лет). Прошли обследования 95 больных. У 98% пациентов отмечены хорошие результаты, а 2% пациентов по различным причинам не были удовлетворены результатами операции. С июня 1987 по март 1997года в травматологическом центре Тюбингена было выполнено 3046 ТЭТБС. Исследование проводилось на протяжении 9 лет [204]. Выжили 92,4% пациентов, которым имплантировался безцементный эндопротез, 76,3% больным установлена ножка с цементной фиксацией. Асептическое расшатывание эндопротеза с безцементными ножками отмечено в 1% наблюдений и у 1,5% с ножками цементной фиксацией. Более 90% пациентов имели хорошие результаты после перенесенного ТЭТБС. При возникновении осложнений после ТЭТБС стойкие болевые синдромы изматывают методично защитные силы организма, вынужденное длительное бездействие такого пациента также создает неблагоприятный фон, (Верещагин А.П.,1983; Неверов В.А., 1990;1991;)[14,134,135]. Это предъявляет повышенные требования к предоперационному обследованию больного, подготовке его к операции и наркозу, предоперационному планированию самой операции, тактике послеоперационного ведения и реабилитации (Каплан А.В.с соавт.,1984; Карпцев и др.1994; Ключевский В.В. с соавт.1991; Корнилов Н.Н. с соавт. 2004; Абельцев В.П. с соавт.2005; Проклова Е.В.,2002; Рагозин А.О.,2005; Ремизов Н.В.,2004; Фомичев с соавт., 2004; Волошин В.П., 2005; Загородний Н.В.с соавт.,2005; Зоря В.И. с соавт., 2004;2005;КлюквинН.Ю.,ссоавт.,2005;КузинВ.В.,2005)[76,79,83,93,1,158,165, 167,182,24,56,57,60,61,82,98]. Анализ литературных данных свидетельствует о сложности проблемы. Так Неверов В.А.(1991) [135] отмечает, что при последствиях травм проксимального отдела бедра у пожилых пациентов, удалось подготовить к ТЭТБС в течении 5 дней только 27,6% больных, а у 16,2% койко - день до операции составил более 20 суток. Таким образом, вступает в действие экономический фактор-удорожания лечения и реабилитации. Техническое выполнение ТЭТБС у пожилого пациента после перенесенной травмы проксимального отдела бедра и оперативных вмешательств всегда более сложное. Это и наличие послеоперационных рубцов с нарушением анатомии и выраженной деформации проксимального отдела бедра, ослаблением кости, остеолизисом, укорочением сегмента конечности, (Гогуадзе Д.,Омиадзе Д.А.,1988; Шумада И.В.,1989;)[35,199]. Указанные моменты непосредственно влияют на исход операции, увеличивают количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодe, (Johnзson et al.,1984; Wroblewski., 2002;)[281,387]. В отечественной и зарубежной литературе достаточно важное место занимает проблема - осложнении после ТЭТБС. Технический прогресс и разработка щадящих операционных доступов, отработка техники ТЭТБС позволили в последние годы снизить количество осложнений. Поскольку они остаются достаточно высокими, то ведутся исследования и в этом направлении. Отечественные и зарубежные авторы выделяют, в основном, два вида осложнений: общие, системные осложнения и местные, послеоперационные осложнения. Местные осложнения в литературе разделены на ранние и поздние: нагноение, вывих, повреждение сосудисто-нервного пучка, диафизарные и перипротезные переломы, гетеротопические оссификации, расшатывание и нестабильность эндопротеза. Частота такого тяжелого местного осложнения как нагноение раны оценивается различными авторами в 0,2-4,8%,( Воронцов С.А.' с соавт., 1995; Корнилов Н.В. ссоавт.,1997; Зоря В.И. с соавт.2005; Волошин В.П. с соавт., 2005)[29,91,62,24]. При подозрении на инфекционное осложнение, ранняя ревизия может предотвратить поражение имплантата. Так Delaurentis D.A. et al (1992), Hunter(1980),Robinson et al (1994)[235,273,338] оценивают процент-осложнений в виде нагноений после ТЭТБС по поводу коксартроза 2-3%, и 4-5% после травм проксимального отдела бедра. Одним из серьезнейших осложнений в ранние сроки после операции является вывих протеза. По данным Корнилова Н.В. с соавт.,(1997)[91], это осложнение встречается от 0,8% до 11%. Ecol К.А., Koval К J., Zuckerman J.D. (1997)[241], отмечают наличие послеоперационных вывихов в 0,8% случаев. Основной процент вывихов эндопротеза был отмечен у больных после перелома шейки бедра, и после его ревизии. Положительные успехи эндопротезирования можно скомпрометировать сосудистыми и неврологическими нарушениями. По данным Н.В.Корнилова с соавт.(1997) [91],Edvards et al, (1987) [239], частота этих осложнений составляет от 0,3% до 3%. Ecol К.А., Koval K.J., Zuckerman J.D. (1997) [241], при большом статистическом исследовании, отмечают частоту повреждений нервов 2,13% случаев, при ревизии до 8,5%. Частота сосудистых повреждений составляет около 0;3% случаев. По мнению большинства авторов, повреждение сосудов является редким осложнением. Оно может произойти при ревизионной процедуре. Лечение повреждений сосудов осуществляется путем проведения экстренной операнда с привлечением специалистов. Ятрогенное повреждение нервов явление очень редкое, которое связанно с: нарушением техники операции (сдавление ретрактором, при вправлении и вывихивании головки, другие моменты). Интраоперационные и послеоперационные компрессионные повреждения перонеального нерва, а также реже бедренного и седалищного; нервов, связанны с определенным положением тела больного или перерастяжением, тракцией, латерализацией проксимального отдела бедра во время, операции. Такие больные должны наблюдаться в течении нескольких месяцев и получать лечение у реабилитолога и невролога. Диафизарные и перипротезные переломы также заслуживают внимание, как: одно из серьезнейших осложнений ТЭТБС. По данным Johnsson N.A. et al., (1975), Jonsson В. Et al.,(1996) [280,282], при "безцементном-эндопротезировании" частота переломов составляет около - 8%.По данным других авторов, частота переломов при безцементной имплантации составила 2%, при цементной менее 1%. По мнению этих авторов, переломы бедренной кости без смещения, обычно не требуют какого либо специального лечения. Таким пациентам при использовании безцементного эндопротеза весовая нагрузка постепенно повышается с 3-ей по 6-ю недели на 20 кг. Больным с цементными имплантатами при переломе без смещения можно сразу разрешить полную нагрузку. При более крупных переломах и переломах со смещением, показана дополнительная стабилизация известными методами. Перипротезные переломы получены, как правило, в результате травмы, или как патологические переломы, требуют более радикального лечения - ревизионного эндопротезирования с последующей цементной фиксацией и маталлоостеосинтезом. Спустя некоторое время после ТЭТБС (8 и более месяцев), особенно у больных пожилого возраста, могут появляться обызвествления околосуставных мягких тканей. Это так называемая гетеротопическая оссификация. Истинная причина этого явления до сих пор не установлена. Комплексное обследование показало, что гетеротопическая оссификация встречается у пациентов, перенесших операцию ТЭТБС с частотой от 5 до 90% ( Jonsson В. Et al., 1996) [282]. Это остается серьезной клинической проблемой. Когда эти оссификаты мелкие, то они не влияют на результат операции. Однако при умеренном обызвествлении у четверти больных страдают сгибание и разгибание, у половины больных - отведение и более чем у 50% больных - ротация (Dustmann, Gdolias.,1984). Гетеротопические оссификаты могут свести на нет успешную операцию [310]. Ранняя и поздняя нестабильность эндопротеза, одна из серьезнейших проблем ортопедии и эндопротезирования во всем мире. Нестабильность выделена двух типов: септическая и асептическая; Это разделение необходимо из-за того, что для каждого типа данного осложнения разная тактика в подходе к лечению. Более 1404 ТЭТБС (цементных и безцементных) было выполнено в клинике Baden Rappenau, Cermany с марта 1987года по декабрь 1994г. В 9,1% случаев потребовалась ревизия из-за асептического расшатывания эндопротеза(Ьи-ХаООЬ et al., 1994) [311]. Авторы отмечают, что бессимптомное расшатывание (подтвержденное рентгенологически), чаще характерно для нестабильности вертлужного компонента. Если присутствует болевой синдром, то это характерно для расшатывания бедренного компонента и необходима срочная ревизия. Они же утверждают, что при септическом расшатывании рекомендуется удаление эндопротеза и через 4-6 недель после соответствующей терапии, ревизионное эндопротезирование. Интересные данные представили Wentzensen А., Weller S.[382]. С января 1983года по декабрь 1997года в. Tubingen Trauma Center, было выполнено 66 операций ТЭТБС по поводу дисплазии вертлужного компонента с костной пластикой аутотрансплантатом. Наблюдение от 2 до 9,4лет. Средний возраст пациентов составил 7 лет. В 9,1% случаев была выполнена ревизия через 7,5лет. Еще через 7лет им была выполнена повторная операция. 38 пациентам ревизия имела место через 12 лет после первой операции. T.Paavilainen.,(1997) [333] проанализировал результат эндопротезирования 553 пациентов. Им было установлено, что через 8 лет 2,1% больным понадобилась ревизия сустава по поводу расшатывания эндопротеза. OreicD., с соавт.(1997) [332], проанализировали 500 операций ТЭТБС с цементной и безцементной фиксацией эндопротезов через 9 лет ( от 7,4 до 10,7лет) и. отмечают, что ревизия понадобилась в группе с безцементной фиксацией в 15 случаях. С цементной фиксацией эндопротезов ревизия понадобилась в 1,5% случаев. Появление ранних и поздних болей выявлено в 4% случаев. Многочисленные авторы утверждают, что остальная миграция ножки эндопротеза является главным признаком нестабильности эндопротеза [261,281]. Harris (1992) высказал предположение, что проблема с цементными чашками остается неразрешенной и предложил чаще использовать безцементные чашки в комбинации с цементной ножкой. Среди, факторов, способствующих развитию нестабильности чашки, многие авторы указывают на повышенный износ полиэтилена (Wroblewski et al., 2002;)[387].Это вынуждает производителей эндопротезов предпринимать разного рода меры, выпуск новых протезов с металл - металлической парой в узле трения, керамика-керамика. Несмотря на проводимые обследования, предоперационную подготовку, ТЭТБС являясь травматичным вмешательством для организма пожилого человека и вызывает осложнения общесоматического характера. Анализируя большое количество отечественной и зарубежной литературы, Н.В.Корнилов с соавт. (1997) [91] отмечает следующие осложнения: летальность-0,5-1,25%, несмертельные эмболии легочной артерии-0,5-1,7%, тромбоз глубоких вен нижних конечностей-3,4-5,0%, пневмонии-1,4-5,05%, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы-0,6-4,0%,осложнения со стороны ЖКТ-0,5-1,1%, осложнения со стороны мочеполовой системы-2,0-2,1%, пролежни-0,7-4,0%. Многие авторы констатируют, что летальность наиболее высока в первые 4-6 месяцев после операции, а после года она не отличается от средне- статистических показателей для больных пожилого и старческого возраста. Вероятность смертельного исхода зависит от физической и интеллектуальной сохранности пациента, уровня его подвижности до заболевания и травмы, послеоперационных осложнений (Sexson, Lehner,1988; Ecol et al.,1997;) [350,241]. Kenzora et al (1984) [288], установили, что в течении первого года погибают 11% больных без сопутствующих заболеваний, 25% - с 4-мя и более сопутствующими заболеваниями. По данным Sezson и Lehner (1988) [350] наличие одного или двух послеоперационных общих осложнений значительно повышают угрозу летального исхода. Montgomery, Lawson, (1978) [321], Levi, (1996) [308], считают, что основные-причины смерти, это пневмонии и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Одним из наиболее частых и грозных осложнений многочисленные авторы отмечают тромбоэмболии и глубокий тромбоз вен. Тромбоэмболия вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после ТЭТБС [318].Эмболия легочной артерии наблюдается от 5-20%случаев, и в 1-3% случаев дает смертельный исход [342].Это самые частые и наиболее тяжелые осложнения при ТЭТБС. Причина - венозный стаз нижних конечностей. Это происходит до операции, в результате снижения активности пациента. Во время операции - непривычное длительное положение конечности, усиление гиперкоагуляции при применении цемента, вид анестезии, длительность вынужденного положения после операции. Fordyce et al, (1992)[248] пришли к выводу, что у каждого шестого пациента после ТЭТБС образуются тромбы, в связи с чем профилактику их образования необходимо проводить всем, не дожидаясь более грозных осложнений. Профилактическое лечение с использованием низкомолекулярного гепарина является общепризнанным стандартом в Европе и в России. Профилактические мероприятия должны начинаться до операции. Мерами, предупреждающими развитие данного осложнения, служат использование гемоделюции, эластичное бинтование, использование пневможгутов, ранняя мобилизация пациентов (Пучиньян Д.М., Калмыкова А.С.,1994);[161],(Коршунов А.Г.Доршунов Г.В., 1994);[95], (Загородний Н.В.,2005);[56],(Проклова Е.В. 2002);[158], (Надеев Ал. С соавт., 2004);[131], (МухаметовФ.Ф.,2001);[130]. На большом клиническом материале из Оксфорда, составляющий 130000 эндопротезирований тазобедренного сустава, Murray с соавт.(1996) пришли к выводу, что ни гепарин, ни другие препараты не снижают смертность от тромбоэмболии легочной артерии, которая составляет 0,1-0,2% после ТЭТБС. После ТЭТБС осложнения со стороны сердечнососудистой и легочной системы не эмболического характера отмечено до 3,6% случаев: [266]. По данным авторов, чаще они наблюдаются при неотложном эндопротезирований и после травматичной ревизионной процедуры. Меры профилактики включают в себя предоперационную оценку, фактор риска и коррекцию расстройств. Затем коррекцию коронарного кровотока, что является очень важным этапом. Помимо тщательной оценки предоперационных факторов риска и лечения обструктивных легочных расстройств очень важным моментом лечения особо опасных для жизни послеоперационных осложнений является ранняя мобилизация, Другие осложнения, не менее важные - это инфекции мочевых путей. Для профилактики подобных осложнений постоянные катетеры должны находится как можно меньше времени. При лечении длительной задержки мочи надлобковая пункция мочевого пузыря предпочтительней, чем длительная катеторизация[ 85]. Н.В. Корнилов с соавт. (1996)[90], проанализировали лечение 748 больных на предмет нарушения липидного обмена у больных во время ТЭТБС. Авторы пришли к выводу, что при эндопротезировании тазобедренного сустава всегда присутствуют факторы, способствующие появлению жировой эмболии; использование костного цемента. Этот этап называется авторами как «синдром имплантации», или « запресовывания». Из других осложнений более реже встречаются такие как, послеоперационная анемия, развитие пролежней. Лечение этих осложнений достаточно подробно описано в литературе, поэтому останавливаться на них нет необходимости. жүктеу/скачать 47,06 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|