Клиническая характеристика аномальных детей
жүктеу/скачать 60,44 Kb.
|
Клиническая характеристика аномальных детей
|
Клиническая характеристика аномальных детей М.С. Певзнер НИИ Дефектологии АПН РСФСР, Москва С.С. Ляпидевский НИИ Дефектологии АПН РСФСР, Москва Л.В. Нейман НИИ Дефектологии АПН РСФСР, Москва А.И. Каплан НИИ Дефектологии АПН РСФСР, Москва Примечание редакции о терминологии В основе аномального развития лежат органические или функциональные нарушения нервной системы или периферические нарушения того или иного анализатора. Поэтому изучение этих состояний требует применения клинического метода. Такое исследование включает изучение этиологии, патогенеза, патофизиологии и клинической картины. Клиническое изучение должно квалифицировать дефект, проанализировать лежащие в его основе патогенетические и патофизиологические механизмы и соответственно этому найти пути коррекционной и лечебной работы. Клиническое исследование применительно к дефектологической практике должно быть всесторонним и комплексным. При клиническом исследовании с помощью различных методов и приемов врач получает ряд фактических данных (анамнез, соматическое обследование, рентгенологическое, лабораторное, электро-энцефалогическое, неврологическое, психопатологическое). Важным разделом клинического исследования является анализ всех полученных данных с последующим синтезом в целях постановки диагноза, вскрытие своеобразия структуры дефекта, отграничение данного состояния от внешне с ними сходного. Изучая аномальных детей, некоторые специалисты осуществляют еще чисто симптоматический подход к дефекту. При этом подходе игнорируется сложный характер психического развития ребенка и нередко прекращается анализ симптомов там, где он должен только начаться. Лишь с помощью каузально генетического метода клиницист может осуществить ту сложную задачу, которая стоит перед исследователем. Перед исследователем аномального развития всегда стоит задача найти основное нарушение и из него вывести те вторичные последствия, которые в процессе психического развития ребенка могут оказаться значительными. Так, например, клиницисты, исходя из симптоматического принципа, описывая глубокие изменения в эмоционально-волевой сфере и поведении детей, перенесших в раннем детском возрасте эпидемический энцефалит (лживость, прилипчивость, импульсивность, повышенная сексуальность, немотивированные поступки и т.д.), нередко говорили об «анэтическом» синдроме. Тот факт, что поражение в этих случаях задевало высшие отделы ствола (зрительный бугор и особенно подкорковые узлы), приводило их к заключению, что верхние отделы ствола являются той областью, которая непосредственно связана с важнейшими функциями эмоционально-волевой сферы, т.е. здесь локализуются наиболее сложные формы психической жизни. Поражение стволовых отделов мозга приводит к нарушению элементарных влечений и психомоторных актов, в силу чего у детей возникают нерегулируемые непосредственные психомоторные разряды, которые лежат в основе патологии их поведения (М. С. Певзнер). При сравнении картины нарушений у взрослых и детей были обнаружены резкие различия при одной и той же локализации поражения. У взрослых больных, с уже сложившимися ранее взаимоотношениями разных систем мозга, ведущую роль играет переднелобная кора. Это приводит к тому, что психомоторные разряды тормозятся и не возникают нарушения сложных форм поведения. При раннем поражении подкорковых узлов дело обстоит совершенно иначе. У нормального ребенка интеллектуальные и сложные эмоциональные образования возникают постепенно в процессе психического развития. Нарушение простейших аффективных процессов, являющееся результатом поражения подкорковых узлов, приводит к тому, что эти сложные эмоциональные образования у детей, перенесших энцефалит в раннем возрасте, не возникают. Примитивные влечения и непосредственные психомоторные разряды остаются без всякого контроля со стороны еще несложившихся корковых функциональных систем. Ребенок-постэнцефалитик лжет или ворует не потому, что его моральные оценки смещены, а потому, что его непосредственные импульсы не контролируются теми сложными аффективными системами, которые должны были сложиться в его прежнем опыте. Он не обижается на окружающих и не сохраняет длительных привязанностей, не удерживает правильной оценки ситуации не потому, что у него возникли извращенные взгляды и оценки, а потому, что у него недоразвились такие сложные образования психической жизни, как переживания или аффективные отношения, не сформировались обобщенные формы осмысленного интеллектуально-организованного аффекта. Первичное нарушение простейших влечений и психомоторных актов вызвало системное недоразвитие сложных форм аффективной жизни личности; первичное нарушение стволовых механизмов привело ко вторичному недоразвитию высших функциональных систем коркового уровня. Все это дает право предполагать, что у детей, перенесших в детстве эпидемический энцефалит, нарушается формирование связей, идущих от подкорковых областей к коре полушарий головного мозга. Если нарушенное согласие между высшими и низшими отделами мозга, при незрелости последнего, обнаруживается у детей иначе, чем у взрослых, то это объясняется тем, что нормальные связи этих частей формируются в процессе возрастного развития ребенка. Л.С. Выготский выдвинул научно обоснованную теорию развития психики ребенка. Он показал, что основные психические функции — такие, как сложное восприятие, активное запоминание, произвольное внимание, логическое мышление, — нельзя рассматривать как внутренние свойства и способности, которые выявляются в развитии, что эти сложные процессы формируются в ходе развития и усваиваются ребенком в процессе его общения со взрослыми. Развитие аномального ребенка — это сложный процесс, при котором дефект возникает в результате нарушения какого-то звена, необходимого для нормальной психической деятельности. При анализе клинической картины необходимо учитывать место, которое занимает нарушенная функция в общем психическом развитии ребенка, какова тяжесть и распространенность поражения и в какой момент развития наступило поражение. Последнее обстоятельство приобретает особенно большую значимость при анализе аномального развития ребенка. В этом отношении большой интерес представляют данные эмбриологии, которые показали различную реактивность человеческого зародыша, плода в разные периоды его внутриутробного развития. Экспериментальные исследования, проведенные патофизиологами, показали ведущую роль онтогенетического этапа развития плода в формировании патологических проявлений под влиянием тех или иных вредностей. Такой генетический анализ значительно облегчает труднейшую задачу разграничения внешне сходных, но по существу различных состояний, прогноз того или иного состояния и пути терапевтической и коррекционно-воспитательной работы. Основную массу детей, обучающихся во вспомогательной школе, составляют дети-олигофрены. Изучение клиники олигофрении дало возможность выяснить ряд основных вопросов этиологии, патогенеза клинических проявлений, классификации, а также наметить пути коррекционно-воспитательной и лечебной работы. Под олигофренией следует понимать лишь тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, который возникает либо при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения центральной нервной системы на разных этапах внутриутробного развития плода, либо в самом раннем периоде жизни ребенка, олигофрения может возникнуть и вследствие хромосомных нарушений. Такое понимание олигофрении позволяет видеть этиологию этих состояний главным образом во внешних экзогенных по отношению к мозгу факторах. Тенденция считать причиной олигофрении внешние экзогенные вредности в последние десятилетия все чаще обнаруживается у исследователей разных стран. В частности, в этом плане имели значение исследования токсоплазмоза; было показано, что тяжелые формы врожденной гемолитической болезни, обусловленные несовпадением резус-фактора матери и ребенка, также могут быть причиной олигофрении. Сопоставление данных, полученных при психопатологическом исследовании, с данными электроэнцефалографии, неврологическими, рентгенологическими и экспериментально психологическими позволило выдвинуть то положение, что при олигофрении речь идет о диффузном относительно поверхностном поражении коры полушарий головного мозга, что в свою очередь вторично определяет нарушение всей высшей нервной деятельности и особенно отчетливо нарушение подвижности нервных процессов. Именно в силу недостаточной подвижности нервных процессов нарушается образование сложных функциональных систем, играющих огромную роль в развитии всех видов синтетической деятельности. Нарушение формирования сложных функциональных систем лежит в основе ведущего симптома олигофрении, а именно: недостаточной способности к абстракции и обобщению. Недоразвитие мышления в свою очередь тормозит и развитие всех других видов познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы. По таким закономерностям складывается сложная структура дефекта при олигофрении. Ряд исследователей пытались классифицировать олигофрению по этиологическому принципу. Однако эти попытки оказались неудачными. Та же неудача постигла тех исследователей, которые в основу классификации клали не этиологический фактор, а локализацию поражения. Все эти неудачи выявляют определенную закономерность. Клиническая картина олигофрении определяется особенностями патогенеза, который включает в себя сумму факторов и их взаимодействие: этиология, характер болезненного процесса, его распространение и время поражения; последнее имеет особое значение по отношению к детям. Исходя из патогенеза, выделяются четыре формы олигофрении. Основная форма со стороны патогенеза характеризуется диффузным, но относительно поверхностным поражением коры полушарий головного мозга, при сохранности подкорковых образований, и отсутствием изменений со стороны ликворообращения. Клиническое исследование показало, что деятельность органов чувств грубо не нарушена; в равной степени в этом случае не отмечается грубых первичных изменений в эмоционально-волевой сфере, в двигательной сфере, в речи. Все эти особенности сочетаются с недоразвитием всей познавательной деятельности. Эти дети часто не осознают поставленной перед ними задачи и заменяют ее решение другим видом деятельности. Их затрудняет смысловая сторона любого задания. Они не понимают основного смысла сюжетных картинок, не могут установить систему связей в серии последовательных картинок, затрудняются делать вывод из прочитанного или понять рассказ с внутренним скрытым смыслом. Слабый уровень развития их мышления особенно отчетливо выявляется при необходимости установить сложные системы связей, существующие между предметами и явлениями. Исходя из особенностей патогенеза данной формы, можно прийти к научно обоснованным рекомендациям в отношении коррекционно-воспитательной и лечебной работы. Если инертность и тугоподвижность играют особую роль в возникновении основного симптома при олигофрении, то ряд коррекционно-воспитательных мероприятий, направленных на преодоление инертности, с самых ранних пор должен сыграть совершенно исключительную роль в стимуляции развития таких детей. В процессе их школьного обучения педагогические приемы должны быть направлены на всемерное развитие познавательной деятельности. Учитывая инертность психических процессов у детей-олигофренов, важно стимулировать образование у них новых связей, учить использовать новые впечатления. От только что описанной формы отличаются олигофрены с выраженными нейродинамическими нарушениями. Это — в одних случаях возбудимые, расторможенные, недисциплинированные, с резким снижением работоспособности дети, в других — вялые и крайне заторможенные. Особенностью патогенеза данной формы олигофрении является сочетание поверхностного диффузного поражения коры полушарий головного мозга с остаточной гидроцефалией. При рентгеноскопии черепа обнаруживаются резкие пальцевые вдавления, что подтверждает наличие гидроцефалии. При исследовании высшей нервной деятельности выявилось наряду с инертностью и нарушение баланса между основными нервными процессами при явном преобладании возбудительного процесса над тормозным. Дети-олигофрены, у которых возбуждение преобладает над торможением, характеризуются общей расторможенностью, повышенной возбудимостью, недисциплинированностью, склонностью к импульсивным поступкам в сочетании с неумением сосредоточиться на задании. Все эти особенности проявляются во всех видах их поведения. При исследовании отдельных корковых функций — при отсутствии локальных нарушений — у них пароксизмально возникают ответы типа «опсевдооптической агнозии», «псевдоамнестической афазии». При исследовании их познавательной деятельности наряду с недоразвитием выявляется неумение удержать задание, легкое соскальзывание с него, вплетение ряда побочных ассоциаций. В процессе школьного обучения выявляются трудности, возникающие за счет плохой фиксации детей на предложенном им задании. В письме пропуски, перестановки, персеверации: при устном счете плохое и фрагментарное выполнение задания. В процессе коррекционно-воспитательной работы в первую очередь используются те педагогические приемы, которые на- правлены на организацию деятельности. Крайне важно выработать у ребенка отношение к учебной ситуации, заданию, предложенному учителем. Для этого проводятся специальные упражнения на игровом и дидактическом материале. Важным приемом явилась организация деятельности ребенка путем совместного (с учителем) выполнения задания. В процессе работы с этими детьми целесообразно давать инструкцию в расчлененном виде и использовать свою речь для организации деятельности. Дети-олигофрены, у которых преобладает торможение над возбуждением, сохраняют общую для всех олигофренов черту в виде недоразвития сложных форм мыслительной деятельности. Специфическими чертами является вялость, медлительность, заторможенность, которые проявляются в моторике, в характере познавательной деятельности, поведения. Работая с этими детьми целесообразно использовать те приемы, которые способствуют повышению их активности. Таким детям следует постоянно помогать включаться в коллектив, в общую работу: давать сначала небольшие поручения, всячески ободрять, стимулировать к продолжению начатой работы. Правильно организованная коррекционно-воспитательная и лечебная работа значительно улучшает развитие этих детей. Среди детей-олигофренов есть и такие дети, у которых наряду с недоразвитием сложных форм познавательной деятельности отмечаются нарушения речи. Специфической особенностью патогенеза этой формы является сочетание диффузного поражения коры полушарий головного мозга с грубыми очаговыми нарушениями речевых зон левого полушария. У этих детей отмечается апраксия губ и языка. В связи с этим у них недоразвивается вся речевая артикуляция. В дальнейшем недоразвивается и сенсорная сторона речи. При достаточной остроте слуха эти дети не различают близкие по характеру звуки, не могут выделить отдельных звуков из плавной речи, плохо дифференцируют сложные звуковые комплексы. Естественно, что и звуко-буквенный анализ оказывается им мало доступен. Нарушение всех компонентов речи выявляется у детей-олигофренов данной группы на фоне общего недоразвития их познавательной деятельности. В отношении детей этой группы должна осуществляться коррекция речи и моторики. Не меньшее значение имеют и те формы олигофрении, при которых диффузное поражение коры полушарий головного мозга сочетается с локальными поражениями в теменно-затылочной области левого полушария. В этих случаях клиническая картина олигофрении является крайне сложной, ибо она складывается из сочетания недоразвитого мышления с нарушением пространственного восприятия. Нарушение пространственного восприятия в свою очередь затрудняет овладение представлением о числе. При этой форме олигофрении дети испытывают особые затруднения при необходимости произвести даже самые элементарные счетные операции. Коррекционно-воспитательная работа по отношению к таким детям должна начинаться как можно раньше и направляться на развитие у них главным образом пространственных образов. Наконец, есть группа олигофренов, у которых на фоне недоразвития познавательной деятельности отчетливо выступает недоразвитие всей личности. В таких случаях резко изменена система потребностей и мотивов. Структура дефектов еще осложняется своеобразным недоразвитием моторики. Основная патогенетическая особенность в этих случаях — диффузное поражение коры головного мозга с преимущественным недоразвитием лобных долей. При исследовании таких детей выявляется грубое своеобразное нарушение моторики. Движения их неуклюжи, неловки, дети не умеют себя обслужить. У некоторых отмечаются столь резкие изменения походки, что можно говорить об апраксии ходьбы. Все их движения плохо автоматизированы. Раз возникшее движение становится косным, инертным. Специфической особенностью их моторики является разрыв между произвольными и спонтанными движениями. Так, при полной невозможности выполнить движения по инструкции, они эти же движения воспроизводят спонтанно. Особенности их моторики дают основания предполагать, что недоразвитие лобной коры, расположенной перед моторным полем и над подкорковыми двигательными узлами, приводит к нарушению организации движения на более высоком функциональном уровне. У этих детей отмечаются своеобразные изменения поведения. Они некритичны, недоучитывают ситуацию, лишены элементарных форм застенчивости, необидчивы. Поведение их лишено стойких мотивов. При полной сохранности сенсорной и моторной стороны речи у таких детей отмечается склонность к подражанию речи взрослых; особенно нарушается та роль, которую речевая функция играет в дифференциации мотивов. Иначе говоря, при данном варианте дефекта особенно нарушенной оказалась регулирующая функция речи. Эта функция речи связана с формированием эмоционально-волевой сферы личности в целом. Коррекционио-воспитательная работа в отношении детей данной группы должна строиться, исходя из качественного своеобразия структуры дефекта. В первую очередь следует использовать те педагогические приемы, которые направлены на организацию моторики и предметной деятельности. В некоторых случаях при олигофрении выявляются такие формы, при которых имеется сочетание общего интеллектуального недоразвития с выраженными психопатическими формами поведения. Это наиболее трудные воспитанники школы. Грубые, недисциплинированные, нередко имеющие повышенные влечения, они не умеют регулировать свое поведение, усложняют жизнь школы и отрицательно влияют на других детей. Патогенически эта форма олигофрении характеризуется сочетанием диффузного поражения коры полушарий головного мозга с наличием подкорковых очагов, что подтверждается «электроэнцефалографическими данными». В этих случаях в целях коррекции требуется использование специальных приемов, имеющих в виду выработку у ребенка умения подчиняться требованиям учителя. В этих случаях очень важна трудотерапия. Все эти коррекционно-воспитательные мероприятия должны сочетаться с лечебными. *** В условиях вспомогательной школы наряду с детьми-олигофренами обучаются дети, страдающие травматическим слабоумием, которое может возникнуть в случае сочетания сотрясения мозга с его ушибом. При этом в клинической картине отмечается своеобразное нарушение познавательной деятельности, выраженные затруднения в отношении образования сложных смысловых связей в сочетании с такими симптомами, как резкая истощаемость, утомляемость, неумение сосредоточиться на задании. Сочетание в структуре травматического дефекта недоразвития познавательной деятельности с нарушением работоспособности дает основание для диагноза «травматическое слабоумие»; такой ребенок направляется во вспомогательную школу. В очень небольшом проценте случаев во вспомогательную школу попадают дети, у которых интеллектуальный дефект возник на определенном этапе их развития и связан с перенесением менингоэнцефалита. В этих случаях речь идет о значительной сложности структуры дефекта, где снижение уровня познавательной деятельности сочетается с характерологическими изменениями. Во вспомогательную школу помещаются дети, умственная отсталость которых обусловлена текущим эпилептическим процессом. Эпилепсия относится к тем нервно-психическим заболеваниям, которые чаще начинаются в детском возрасте. В происхождении эпилепсии большую роль играют разнообразные экзогенные факторы. При длительно текущем эпилептическом процессе происходят значительные изменения в центральной нервной системе (рубцы, сморщивание клеток, набухание волокон внутри клетки, разрастание опорной ткани, изменение желудочков, атрофические изменения в коре полушарий головного мозга). Одним из основных характерных признаков эпилепсии является эпилептический припадок. Помимо развернутого припадка, у детей отмечаются различные его видоизменения. Это так называемые «малые припадки», при которых может наблюдаться кратковременная потеря сознания без судорог. Иногда они характеризуются закатыванием глаз, подергиванием в веках, мимолетной потерей сознания; иногда же припадок выражается в остановившемся взгляде и легкой оглушенности. Текущий эпилептический процесс постепенно приводит к изменению познавательной деятельности. Для эпилептиков характерна замедленность психических процессов и резкое нарастание инертности, что приводит к нарушению способности к отвлечению и обобщению. Дети-эпилептики, у которых наблюдаются редкие эпилептические припадки и имеется выраженный интеллектуальный дефект, направляются для обучения во вспомогательную школу. Структура эпилептического дефекта имеет ряд своеобразных особенностей и отличается от структуры интеллектуального дефекта при олигофрении. Это отличие определяется тем, что нарушение всей высшей нервной деятельности, к в особенности нарушение подвижности нервных процессов, возникает постепенно и на более поздних этапах развития. Поэтому инертность нервных процессов не оказывает отрицательного влияния на те функциональные системы, которые уже сформировались, как-то: зрительные восприятия, пространственные синтезы, речь, двигательные функции. Нарастающая инертность в дошкольном возрасте мешает формированию тех функциональных систем, которые лежат в основе сложных форм познавательной деятельности и в особенности мышления. У эпилептиков к началу школьного возраста при выраженной картине слабоумия оказываются более сохранными анализ и синтез в пределах отдельных анализаторов. Детям-эпилептикам лучше дается овладение элементарными навыками грамоты и счета. Однако если перед эпилептиком поставлена логическая задача, требующая установления более сложных связей и отношений, то это оказывается столь же трудным, как и для детей-олигофренов. Осуществляя коррекционно-воспитательную работу в отношении детей-эпилептиков, педагог должен опираться .на положительные стороны личности и, учитывая замедленный характер их реакции, давать дополнительное время для выполнения отдельных заданий; он должен также считаться с периодически возникающими ухудшениями общего состояния учащихся в связи с пред- или постприпадочными периодами. Если учитель учитывает все эти моменты и одновременно осуществляются лечебные мероприятия, такие дети оказываются в состоянии обучаться по программе вспомогательной школы. Как показывают катамнестические данные, по окончании школы эти дети включаются в полезную трудовую деятельность. Очень редко среди учащихся вспомогательной школы находятся дети с картиной шизофренического слабоумия. При этих формах слабоумия специфично сочетание недоразвития познавательной деятельности с характерными для этого заболевания симптомами. Такие дети замкнуты, плохо контактируют с окружающими, плаксивы, обидчивы, отличаются неустойчивым настроением, плохим сном, пониженным аппетитом и испытывают «очные страхи. При раннем начале шизофренического процесса в структуре дефекта отчетливо выступают симптомы общего недоразвития. Только в тех случаях, когда у ребенка в дефектной стадии шизофренического процесса выражено недоразвитие познавательной деятельности и отсутствуют острые психотические симптомы, он может быть направлен для обучения во вспомогательную школу. В школе такие дети должны находиться под особым наблюдением врача и педагога. Педагогу следует учитывать, что дети с шизофреническим дефектом плохо включаются в детский коллектив из-за страха перед другими детьми и наличия артистических установок. Они нуждаются в постоянной помощи со стороны педагога, их необходимо поощрять, подбадривать, активизировать. Все описанные нами виды аномального развития обусловлены первичными диффузными нарушениями, локализующимися преимущественно в коре полушарий головного мозга. Нередко во вспомогательные школы ошибочно попадают дети, неуспеваемость которых обусловлена резким снижением работоспособности. Такие состояния в клинике носят название церебральной астении. Церебральная астения может возникнуть вследствие различных причин (травма, инфекция центральной нервной системы, тяжелые соматические заболевания и т.д.). В основе церебральной астении лежат нейро-динамические нарушения, которые обусловлены изменениями ликворо- и кровообращения. Нарушение высшей нервной деятельности при подобных состояниях проявляется в слабости основных нервных процессов, быстром переходе нервной клетки в состояние запредельного торможения. Особенно отчетливо при этих состояниях выявляется слабость активного коркового торможения, что неизбежно приводит к иррадиации основных нервных процессов и обусловливает непрочность образованных связей. В клинической картине явления раздражительной слабости протекают при головных болях, головокружении, обморочных состояниях, нетерпимости к шумам, запахам, температурным колебаниям. Нередко при таких состояниях наблюдаются беспокойный сон, пониженный аппетит, общая повышенная утомляемость и истощаемость. Одни из них отличаются повышенной возбудимостью, расторможенностью, неорганизованностью и недисциплинированностью. Другие вялы, пассивны, заторможены; те и другие неработоспособны, отвлекаемы, забывчивы. Дети плохо удерживают в «уме» арифметический пример, продиктованную фразу, не могут заучить грамматическое правило, таблицу умножения, запомнить условие задачи, в силу чего у них обнаруживаются пробелы в знаниях. Пониженная работоспособность проявляется во всех видах их школьной деятельности. Чтение у таких детей мало понятное, торопливое; имеют место частые искажения слов. Основные ошибки в письме возникают из-за плохого внимания. Дети не дописывают слова, удваивают буквы, слова, допускают перестановки букв или слогов в слове, слов в предложении. Еще больше они затрудняются при овладении основными приемами счета. Особенно их затрудняет счет в уме. Отличительной особенностью всех наблюдаемых при церебральной астении симптомов является их динамичность, неустойчивость, изменчивость. Характер выполнения того или иного задания зависит от состояния самого ребенка, от условий, в которых протекает его деятельность. При индивидуальных занятиях и правильном педагогическом подходе продуктивность их заметно повышается. В тех случаях, когда церебро-астенические состояния возникают на фоне остаточной гидроцефалии, снижение работоспособности сочетается с сохранностью личности. Дети остро реагируют на неудачи, пытаются с ними бороться, применяя для этого разнообразные средства, но не справляются и в ответ на это дают тяжелые эмоциональные реакции. Они осознают свои затруднения, тяжело переживают свои неуспехи и это еще в большей степени снижает продуктивность их учебной деятельности. Вторая группа церебро-астенических состояний имеет другой патогенез. Патогенетической основой этих форм являются узкоочаговые изменения в подкорковых образованиях, что подтверждается данными электроэнцефалографии. Этиологически и эта группа состояний разнообразна. Так, наряду с внутриутробными поражениями особую роль играют постнатальные заболевания центральной нервной системы и большое место занимают церебральные формы ревматизма. Общность клинической картины определяется общностью патогенеза, а последний во многом определяется местом поражения. Резкое снижение коркового тонуса характерно для этих состояний. Эти дети проявляют повышенную утомляемость, крайнюю истощаемость, снижение работоспособности, низкую продуктивность. У них, как и у детей с астеническим синдромом, на фоне гидроцефалии, отмечаются специфические ошибки в чтении, письме, счете. Наблюдаются большая педагогическая запущенность и отсюда — второгодничество, а в ряде случаев и неправомерный перевод во вспомогательную школу. Итак, отчетливо видно, что у детей, астенический симптомо-комплекс которых обусловлен наличием очага в подкорковой области, в клинических проявлениях имеется много сходного с теми детьми, у которых астенический симптомокомплекс возникает на фоне остаточной гидроцефалии. Однако наряду со сходством отмечаются и значительные отличия. У детей первой группы астения сочетается с сохранностью личности. Эти дети не только переживают свои школьные неуспехи, но и пытаются их преодолеть. В противоположность этому, у детей второй группы отмечаются специфические изменения всей эмоционально-волевой сферы — резкое снижение тонуса, аспонтанность, бездеятельность, безынициативность. Они требуют постоянной активизации извне и не могут реализовать возникших мотивов и желаний. У них возникают переживания в связи с неуспехами, но эти переживания крайне лабильны, нестойки. Анализ этой клинической формы в настоящее время приобретает исключительный интерес в связи с теми успехами, которые имеются в нейроморфологии и нейрофизиологии. Морруцо, Мегун, Джаспер и другие на основе экспериментальных данных описали особое образование, расположенное в стволе и межуточном мозге, образование это получило название восходящей ретикулярной системы. Многочисленные физиологические исследования показали, что ретикулярная субстанция оказывает генерализованное влияние «а поддержание общего тонуса коры больших полушарий, необходимого для сохранения состояния бодрствования. И.П. Павлов неоднократно подчеркивал сложный динамический характер взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Он утверждал,-что кора не только регулирует деятельность низлежащих отделов подкорковой области, но и сама находится под их тонизирующим влиянием. В свете этих экспериментальных данных полученные клинические данные приобретают большое значение. Очередная задача состоит в том, чтобы найти наиболее адекватные методы и приемы лечения, обучения и воспитания таких детей. Среди различных видов аномального развития в детском возрасте определенное место занимают временные задержки развития. В последние годы значительно возрос интерес к изучению роли и значения возрастных особенностей в формировании клинической картины различных патологических состояний в детском возрасте. Уже давно было обращено внимание на тот факт, что ряд вредностей могут обусловить нарушение темпа развития. При психофизическом инфантилизме в физическом и психическом состоянии у ребенка сохраняются черты, свойственные детям, находящимся на более раннем этапе развития. Указание на большую роль различных форм общего и частичного инфантилизма в психопатологии детского возраста отмечается рядом авторов. Специфика аномального развития у ребенка определяется тем, что всякий болезненный процесс, резидуальное остаточное состояние, функциональное нарушение выявляются на фоне текущего процесса развития личности ребенка. При различных патологических состояниях в детском возрасте будет нарушаться процесс развития и будут выявляться симптомы задержки. Вторичная задержка развития играет немаловажную роль при локальных поражениях центральной нервной системы. В этих случаях особенности клинической картины будут определяться местом и временем поражения, а также той ролью, которую играет та или иная нарушенная функция в общем развитии. Задержка общего развития выступает при этом лишь как вторичный симптом. То же в какой-то степени относится и к церебростеническим состояниям, при которых задержка развития носит характер вторичного симптома. К психофизическому инфантилизму относятся лишь те формы, где нарушение темпа развития является основным в клинической картине. Нарушение темпа развития может быть обусловлено различными причинами, среди которых первое место занимает нарушение питания при ранней дизентерии, диспепсии, дистрофии; на втором месте стоят случаи, обусловленные внутриутробной и природовой патологией; на третьем месте дети-близнецы и самое последнее место занимают случаи, обусловленные постнатальными заболеваниями воспалительного и травматического характера. Основным патологическим фактором во всех этих случаях является задержка развития наиболее молодых в эволюционном отношении физиологических отделов центральной нервной системы. В группе детей с психофизическим инфантилизмом можно выделить два варианта. К первому варианту можно отнести те случаи, где недоразвитие выявляется главным образом в незрелости эмоционально-волевой сферы при относительной сохранности познавательной деятельности. При втором варианте имеется и некоторое недоразвитие познавательной деятельности. По физическому развитию эти дети отстают от возрастных норм и напоминают детей более младшего возраста. При неврологическом обследовании в ряде случаев не выявилось патологии, в остальных — имелась очень легкая, преимущественно левосторонняя, симптоматика. Исследование электрической активности мозга у этих детей не обнаружило никаких отклонений от нормы. Исследование высшей нервной деятельности выявило слабость коркового торможения, что характерно для детей более младшего возраста. При исследовании отдельных корковых функций не отмечалось никаких нарушений. У этой группы инфантильных детей имеется своеобразное недоразвитие моторики. Во время игры их движения достаточно координированы, целенаправлены, они легко переключаются с одного движения на другое; произвольные движения у них недоразвиты. По особенностям своей эмоционально-волевой сферы они отличаются от нормальных детей. Так, достигнув формально школьного возраста, они остаются в кругу дошкольных игровых интересов и по существу не могут включиться в школьную деятельность. Такие дети не могут затормозить свои непосредственные интересы и эмоциональные проявления. Эти дети, придя в школу, не могут перестроить привычные формы своего поведения, сложившиеся в дошкольном возрасте, не могут подчинить своего поведения новым требованиям учителя. Они не включаются в школьные занятия, не проявляют к ним никакого интереса, не подчиняются правилам школьной жизни, во время школьных занятий они вялы, апатичны, сонливы. В то время, когда они играют, самостоятельно рисуют, слушают сказки, они оживлены, целенаправлены, организованы, продуктивны. Такой ребенок, будучи по возрасту школьником, по своему поведению остается дошкольником. Он может выполнить лишь то, что непосредственно связано с его эмоциональными интересами, с его игровой деятельностью. Выполнить те задания, которые возникают под влиянием новых для него объективных условий, он не может. Это и определяет крайнюю непродуктивность этих детей в школьном обучении. Они часто являются второгодниками и нередко ошибочно направляются для обучения во вспомогательные школы. Ко второй группе мы относим тех детей, у которых общий инфантилизм осложняется задержкой в развитии познавательной деятельности. При изучении этиологии обнаруживается, что в возникновении этих состояний большую роль играют внутриутробные поражения, природовые и ранние постнатальные заболевания. При неврологическом исследовании во всех случаях обнаруживается остаточная легкая, преимущественно левосторонняя, неврологическая симптоматика. При исследовании этих детей методом электроэнцефалографии на фоне сохранной электрической активности выявляются локальные очаги патологической активности. В ряде случаев установлено снижение уровня электрической активности во всех областях коры. Снижение уровня электрической активности может свидетельствовать об изменении функционального состояния коры. У этой группы инфантильных детей были обнаружены затруднения при выполнении отдельных заданий, которые давались с целью выявления уровня развития зрительных восприятий, пространственных синтезов. Однако эти затруднения легко преодолеваются; дети хорошо используют оказанную им по» мощь. На последующих этапах эти затруднения исчезают, что дает основание рассматривать эти состояния как обратимые. У этой группы детей, в отличие от инфантильных детей первой группы, было выявлено некоторое недоразвитие общей моторики. Движения их замедленны и недостаточно координированы. Отмечались трудности переключения с одного движения на другое, недоразвитие произвольных движений. Динамические наблюдения за этими детьми показали, что в дальнейшем и эти симптомы оказывались обратимыми. На первоначальном этапе исследования четко выявилось недоразвитие познавательной деятельности, что затрудняло отграничение этих состояний от олигофрении и нередко приводило к диагностическим ошибкам. Динамические наблюдения показали, что недоразвитие познавательной деятельности оказалось преодолимым и обратимым. Обнаружилось, что эти учащиеся так же, как и инфантильные дети, относящиеся к первой группе, остаются в кругу дошкольных игровых интересов, не подчиняются правилам школьной жизни. Общим для детей этих двух групп является недоразвитие эмоционально-волевой сферы. Дети с временной задержкой развития, как правило, являются в массовой школе неуспевающими учениками и нередко переводятся во вспомогательную школу. Правильно организованная учебная и коррекционно-воспитательная работа приводит к полной обратимости этих симптомов. Снижение слуха в виде выраженной тугоухости, имеющее место в раннем детском возрасте, приводит к некоторым нарушениям как речевого, так и психического развития ребенка. Однако в этих случаях не всегда можно говорить об аномальном развитии. Здесь большое значение имеет степень выраженности слухо-речевого дефекта. Таким образом, в основном речь идет о выраженных формах. Для четкого восприятия звуковой речи, для формирования произносительной стороны речи и для овладения всей сложной системой языка ребенку нужен тонкий, нормальный слух. Поэтому, если снижение слуха возникает на ранних этапах развития, нарушается формирование речи. В дальнейшем это нарушение приводит к серьезным вторичным последствиям. Из частичного периферического дефекта возникает особое аномальное развитие, которое характеризуется не только задержкой речи, но и интеллектуального развития, значительными затруднениями в обучении. Это в свою очередь нередко приводит к тому, что такого ребенка смешивают с афазиком или с олигофреном. Возникающие у такого ребенка вторичные дефекты вполне преодолимы, если он воспитывается в специально организованных условиях. Аномальное развитие у некоторых детей обусловлено локальными поражениями слухо-речевой области коры полушарий головного мозга. Эти состояния могут быть как следствием внутриутробных, так и постнатальных поражений центральной нервной системы (травмы, инфекции, интоксикации и т. д.) и могут быть выражены в разной степени. При нарушениях сенсорного отдела слухо-речевого анализатора ребенок не понимает полностью или частично речи окружающих. Вместе с тем он значительно отстает в психическом развитии. В этих случаях речь идет о расстройствах типа сенсорных алалий. Однако чаще превалирует недоразвитие и моторной стороны речи. У таких детей речь плохо развивается, чаще они произносят только отдельные слоги или слова, фразовая речь отсутствует. Это связано с недоразвитием речевой зоны (моторные алалики). В большинстве случаев эти формы носят смешанный характер. Речь идет о сенсомоторных алалиях. При них дети отстают в отношении психического развития. Значительно чаще в дефектологической практике встречаются дети с явлениями алексии и аграфии. Тщательный клинический анализ показал, что иногда в основе этих дефектов лежит нарушение деятельности височной коры. Дети понимают речь окружающих, известного уровня развития достигает у них произносительная сторона речи, но они не могут справиться сосложной задачей выделения нужных фонематических признаков и их дифференциации. Они путают сходные по звучанию фонемы б—п—г—к—т—д и т.д. Недостаточная четкость фонематического слуха неизбежно приводит к трудностям в овладении элементарной грамотой и особенно письмом. В более редких случаях встречаются расстройства оптического гнозиса. Дети путают буквы по оптическому сходству (н—п, п—и, с—о, и—т, у—д); иногда у них выпадает из памяти графический образ того или иного звука-буквы. Указанные нарушения лежат в основе некоторых форм расстройств чтения. Эти нарушения в процессе обучения проявляются в форме затруднений при необходимости выделить звуки из звукового комплекса слова, в виде пропуска звуков, их смешений, персеверации. Трудности в овладении чтением и письмом приводят к школьной неуспеваемости, второгодничеству и несколько замедленному развитию познавательной деятельности. Эмоциональная сфера оказывается у них более сохранной, что приводит к возникновению тяжелых переживаний, что в свою очередь еще больше затрудняет процесс обучения. Своевременное распознавание таких видов аномального развития и оказание этим детям квалифицированной логопедической помощи может привести к значительной компенсации этих состояний. При локальных поражениях передних моторных отделов речевой зоны у детей нарушаются тонкие движения артикулярного аппарата. Дети смешивают звуки, близкие по артикуляции. Смешение звуков приводит к недоразвитию произносительной стороны речи, затрудняет овладение элементарной грамотой, особенно письмом. Проговаривая то или иное слово с ошибками, в силу несовершенного артикуляционного аппарата, такой ребенок делает ошибки, когда пишет нужное слово. Нарушение произносительной стороны речи отражается в свою очередь на развитии ее сенсорной стороны. Особенно тяжелые формы расстройств речи наблюдаются при поражении путей, связывающих моторные отделы коры с ядрами некоторых черепномозговых нервов, принимающих участие в образовании речи. Такие расстройства относят к дизартриям бульбарным, при непосредственном поражении самих ядер; чаще имеют место псевдобульбарные формы поражения путей. В этих случаях речь резко нарушается— становится глухой, неразборчивой, неясной для окружающих. Недоразвитие всей речевой системы особенно отражается на развитии мышления, затрудняет процесс обучения, вызывает тяжелые аффективные переживания. В этих случаях, как и в тех, при которых первично страдает сенсорная сторона речи, дети нуждаются в логопедической помощи, помещении в специальные школы, где может быть достигнута известная компенсация в их состоянии. Слепота — это двусторонняя неизлечимая потеря зрения. Слепыми считают не только лиц, которые ничего не видят, но и лиц, обладающих небольшим, недостаточным для обычной жизнедеятельности, зрением. Наряду со слепыми есть слабовидящие (острота зрения не выше 0,3 с коррекцией на лучшем глазу). Эта группа более многочисленна. Детская слепота чаше всего обусловливается воздействием на орган зрения различных патогенных факторов в период эмбрионального развития (токсоплазмоз и другие инфекции, нарушение обмена, авитаминоз и пр.). В результате возникают либо аномалии развития глаз, либо его заболевания. Причиной детской слепоты могут быть генетические факторы, а также переломы и смещения костей черепа, внутричерепные и внутриглазные кровоизлияния и пр., обусловленные ненормальным протеканием родового акта. Меньшее значение по сравнению с приведенными имеют другие причины, действующие в разное время после рождения ребенка. Среди заболеваний, обусловливающих слабовидение в отличие от слепоты, большее место занимают аномалии рефракции и особенно прогрессирующая близорукость. Во многих случаях слабовидение является следствием врожденных, нередко наследственных, аномалий развития и заболеваний органа зрения и центральной нервной системы, но менее выраженных, чем при слепоте. Грубые структурные изменения глаз (например, микрофтальм или буфтальм) у слабовидящих детей встречаются несколько реже, чем у слепых, так как они сопровождаются обычно значительным понижением зрения. Слабовидение, как и слепота, только в небольшом проценте случаев обусловливается инфекционными, общими системными заболеваниями и травмами, возникающими в разные годы жизни ребенка. У учащихся школ слепых и школ слабовидящих наблюдаются разнообразные повреждения, локализующиеся не только в различных тканях глаза, но и в области зрительных путей и центров, наружных и внутренних мышц глаза, век, конъюнктивы и пр. Рассмотрим наиболее часто из них встречающиеся. жүктеу/скачать 60,44 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|