Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| остром гематогенном
остеомиелите (оГо) является стафилококк, он высеян у 90 % наших больных. Из других возбудителей нам встретился только стрептококк. Источником инфекции являются, как правило, гнойничковые заболевания кожи и инфицированные раны и ссадины. Связи заболевания с хрони- ческой тонзилло- или одонтогенной инфекцией мы не отметили. Существует несколько теорий патогенеза ОГО. Самая старая из них предложена Е. Лексером. Она называется тробоэмболической и опре- деляет гематогенный путь распространения инфекции из первичного очага. Далее эта инфекция в виде микробных эмболов оседает в мета- эпифизах длинных трубчатых костей, где этому способствует, как отме- чалось выше, замедление и извращение кровотока. Эта теория и опре- делила термин гематогенный в названии остеомиелита. Она клиницисту объясняет очень многое. Гематогеный путь заноса инфекции обуславливает начало остео- миелита в метаэпифизе кости (зоне роста и обильного кровоснабжения). Теория Лексера также объясняет возрастную заболеваемость остеоми- елитом: дети первых месяцев жизни, пяти — семи и двенадцати — че- тырнадцати лет, то есть периодов наиболее интенсивного роста. Эта же 45 теория объясняет частоту поражения различных костей в полном соот- ветствии с темпами их роста: у 35 % больных нашей клиники развивался остеомиелит бедренной кости, у 31 % — костей голени, у 7,5 % — плечевой кости, у 26,5 % других костей. Кто не болел гнойничковыми заболеваниями кожи, у кого не было инфицированных ран и ссадин, сопровождающихся транзиторной бакте- риемией? Но остеомиелитом болеют лишь немногие. Вероятно, только бактериемии недостаточно, чтобы заболеть остеомиелитом. Советский патофизиолог С. М. Дерижанов безуспешно пытался получить экспе- риментальный остеомиелит у кроликов, вводя в кровь чистую культуру стафилококка. Это ему удалось после того, как он предварительно сенси- билизировал кроликов введением убитой культуры под кожу. Профессор В. А. Башинская сумела предупредить развитие остеомиелита у сенси- билизированных кроликов в тех случаях, когда перед введением чистой культуры стафилококка в сосуды кролика блокировала их физиологи- ческую реакцию введением ганглерона. Таким образом, они показали, что при наличии бактериемии осте- омиелит развивается только при гиперэргической реакции организма (в частности, сосудов метаэпифизов, где осели микробные эмболы) на бактерий. Так, вероятно, происходит не только в эксперименте, но и в жизни — острым гематогенным остеомиелитом болеют крепкие, здоровые дети, преимущественно мальчики, отвечающие мощной гипе- рэргической реакцией на внедрение инфекции. С учетом сказанного хочется дать важные для практической де- ятельности врача-педиатра рекомендации: дети и подростки в опасном для остеомиелита возрасте требуют особо тщательного и своевременного лечения гнойничковых заболеваний кожи и инфицированных ран и ссадин. При их наличии для предотвращения бактериемии больному до излечения должен быть обеспечен максимальный покой: освободите ребенка от школы, тем более от уроков физкультуры, назначьте полупос- тельный режим и антибактериальные препараты, хотя бы через рот. В подтверждение сказанного приведу клинический пример. Володя Д., 14 лет, акселерат, отличник учебы, спортсмен-легкоатлет. На коже живота под ремнем у него появился фурункул. В городе проводились соревнования школьников по легкой атлетике. Володе предложили принять участие, он отказывался, ссылаясь на фурункул. Его убеждали — от него за- висит честь школы! Он согласился. Сбегал плохо — бежать было больно. Через два дня поступил к нам в отделение с множественным гематогенным остеомие- литом обеих бедер, костей обеих голеней и обеих предплечий. Много месяцев 46 мы отчаянно боролись за его жизнь. Жизнь спасли, но он остался инвалидом с анкилозами коленных и локтевых суставов. В 22 года покончил с собой. С началом воспалительного процесса в костном мозге метафиза кости накапливается воспалительный экссудат. Поскольку кость — про- странство замкнутое, накопление экссудата влечет за собой повышение внутрикостного давления, что клинически проявляется характерными болями. Значительное повышение внутрикостного давления приводит к сдавлению сосудов и появлению в кости участков ишемии, вплоть до образования некрозов (секвестров). Их образованию способствует и тромбирование сосудов в очаге гнойного воспаления. Образование секвестра — гарантия исхода острого процесса в хронический осте- омиелит, как бы хорошо мы его ни лечили. Чтобы этого не случилось, надо возможно раньше прибегнуть к срочному хирургическому вмеша- тельству, направленному на снижение внутрикостного давления. Костномозговой канал представляет собой относительно замкнутое пространство. Резкое повышение внутрикостного давления вызывает просачивание экссудата (вначале серозного, а затем и гнойного) через питательные отверстия в кортикальном слое кости под надкостницу. Она отслаивается от кости, и под ней образуется вначале серозно-геморраги- ческий затек, который нагнаивается и превращается в субпериостальный абсцесс. Под надкостницей гнойник может удерживаться несколько дней, а затем прорывается в межмышечные пространства, образуя межмышечную флегмону. Она на несколько дней ограничивается собс- твенной фасцией конечности, а уж потом через нее гнойник прорывается в подкожную клетчатку — развивается флегмона подкожной клетчатки. На коже появляется гиперемия и определяется флюктуация. И только на этом этапе недостаточно подготовленные в детской хирургии специ- алисты считают необходимым прибегнуть к разрезу. Но эти признаки появляются слишком поздно: например, при остеомиелите бедра с толстым слоем мышц — к 12–14-му дню от начала заболевания. Чудо, если больного в этом случае удается спасти. А инвалидность ему гаран- тирована. Показания к вмешательству должны быть другими и очень ранними — на них мы остановимся ниже. Т. П. Краснобаев в 30-х годах предложил очень простую и очень удачную классификацию клинических форм ОГО. Он рассматривал три формы: – токсическую (адинамическую, молниеносную, тифоподобную); – септико-пиемическую; – местную (легкую). |