Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
- Бұл бет үшін навигация:
- Септико-пиемическая
| Токсическая
форма является самой тяжелой. К счастью, она стала встречаться очень редко, в последние 10 лет мы с ней не встречались. Тяжесть клинической картины при этой форме обусловливается крайней степени токсикозом — в кровь токсины поступают из очага воспаления. Сепсиса еще нет, посевы крови стерильны. Клиническую картину этой формы легко представить, приняв во внимание ее названия, указанные в скобках. Больной, как правило, без сознания, адинамичен, очень высоко постоянно лихорадит — состояние, напоминающее тиф. Диагностика крайне трудна: больной ни на что не жалуется, местные признаки забо- левания не успевают развиться, так как оно протекает молниеносно (неле- ченный больной погибает в два — три дня). Только при пальпации костей удается отметить, что на ощупывание одной из них больной, не приходя в сознание, реагирует резким двигательным беспокойством. Даже на вскрытии, если прицельно не искать процесс в костях, диагноз можно не поставить. Да и при трепанации кости может оказаться, что гнойник еще не сформировался, костный мозг сочный, выбухающий, с его повер- хности обильно стекает мутный геморрагический экссудат, а при гис- тологическом исследовании можно увидеть имбибицию костного мозга гранулоцитами. Септико-пиемическая форма — также очень тяжелый вариант ОГО, при котором ярко выражены как общие, так и местные признаки забо- левания. Состояние больного также тяжелое, но он всегда в сознании. Температура тела очень высокая с размахами утренней и вечерней на два градуса и больше. Ребенок жалуется на резкие, распирающие боли в ко- нечности, говорит, что болит сустав (поскольку эти боли в области ме- тафиза). Отмечается контрактура конечности и резкая боль при попытке движения в примыкающем к кости суставе. Конечность находится в вы- нужденном положении сгибания в этом суставе. Редко встречающиеся с больными детьми общие хирурги часто диагностируют в этом случае артрит. Пораженный сегмент конечности увеличен в объеме за счет от- слойки надкостницы и накопления под ней экссудата. Вначале забо- левания это увеличение объема можно определить только измерением окружности симметричных отделов больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой, а затем увеличение объема видно и невоору- женным глазом. Сдавление отслоившейся надкостницей глубоких вен ко- нечности приводит к усилению венозного оттока за счет поверхностных вен, и потому на фоне увеличенного объема пораженного сегмента ко- нечности виден усиленный рисунок подкожных вен. Гиперемия кожи и флюктуация, как уже указывалось выше, являются очень поздними кли - 48 ническими признаками острого остеомиелита! Пальпация кости в пора- женном сегменте резко болезненна, но этот простой и, казалось бы, всем понятный симптом, ярко характерный для остеомиелита, к сожалению, не всегда оценивается достаточно внимательно, хотя является главным диагностическим признаком при дифференцировании с различного вида артритами, при которых пальпация кости безболезненна. Для септико-пиемической формы ОГО характерно наличие пиеми- ческих гнойных очагов. Первыми они появляются в легких в виде мелких множественных очагов затемнений с обеих сторон, напоминающих «снежную бурю» — картина вторичной септической деструктивной пневмонии. (Речь о ней пойдет в соответствующей лекции). Затем по- являются гнойные метастазы в других костях скелета коже и подкожной клетчатке и других органах и тканях. При местной форме ОГО поражается лишь одна кость, и в клинике преобладают местные из описанных симптомов. Септико-пиемических очагов при ней нет, но я бы не сказал, что это легкая форма. Легко про- текает только остеомиелит, названный болгарскими авторами «анти- биотическим»: когда по поводу другого заболевания ребенку с самого начала назначают антибиотики, и они останавливают прогрессирование воспалительного процесса в кости. Диагноз остеомиелита в таких случаях нередко ставят только по рентгенограмме, которую производят после окончания лечения, так как ребенка продолжают беспокоить небольшие боли в кости. В клиническом анализе крови для ОГО характерны гиперлейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, токсическая зернистость ци- топлазмы нейтрофилов. Выраженное увеличение СОЭ отмечается лишь к концу первой недели заболевания. Рентгенологические признаки ОГО очень типичны. Но — внимание! Эти признаки появляются только на третьей неделе от начала забо- левания, а две недели наблюдается так называемая рентгеннегативная фаза. Незнание этого приводит к тому, что нередко диагноз ОГО ис- ключается в ранние сроки заболевания там, где оно есть и имеет яркую клиническую картину. Нам пришлось встретиться с крайне порочной практикой исключения диагноза ОГО общими хирургами только по рен- тгенограммам, без осмотра больного. Первые рентгенологические признаки, которые, еще раз подчеркну, появляются лишь с 14-го дня заболевания, — мелкогнездный остеопороз и периостальная реакция: на рентгенограмме видна отслоенная над- костница (см. рис. 3.1). 49 а) б) Рис. 3.1. Ранние рентгенологические признаки ОГО: а) мелкогнездный остеопороз; б) периостальная реакция При своевременном хирургическом вмешательстве и адекватном лечении воспалительный процесс в кости обрывается рано, и эти рентге- нологические признаки могут быть минимальны, а иногда и вовсе не про- слеживаются. Почему же столь поздно появляются указанные признаки? Объяс- няется это тем, что мелкогнездный остеопороз отражает разрушение гнойным процессом костных балок. Для этого требуется время, пос- кольку воспалительный процесс начинается не в них, а в костном мозге. Требуется две недели, чтобы стафилококк своими ферментами разрушил костные балочки, и в кости на их месте возникли видимые на рентге- нограмме дефекты структуры. Отслойка надкостницы, как уже отмечалось выше, происходит на второй — третий день от начала заболевания. Но поскольку над- костница — образование мягкотканевое, на рентгенограмме она не видна. За счет надкостницы, как известно, кость растет в толщину, и, даже от- слоившись от кости, детская надкостница продолжает свое дело — про- дуцирует богатую известью ткань. За две недели ее накапливается до- статочно для того, чтобы она появилась на рентгенограмме в виде так называемой периостальной реакции. Заслуживает рассмотрения дальнейшая динамика рентгенологи- ческой картины ОГО. С выздоровлением ребенка на месте разрушенных костных балок остеобласты начинают продуцировать молодую костную 50 ткань. Поначалу это грубоволокнистая кость — известковые массы с бес- порядочно расположенными волокнами. Эта ткань хорошо отражает рен- тгеновские лучи, и на рентгенограмме отчетливо видно: на месте участков остеопороза формируются плотные участки остеосклероза — кость здесь бесструктурная, как бы закрашена мелом (см. рис. 3.2). Рис. 3.2. Рентгенограмма кости в периоде выздоровления. Отчетливо виден остеосклероз В дальнейшем в участках склероза «работают» остеокласты — они разрушают грубоволокнистую кость, а остеобласты на ее месте строят костные пластинки, из которых выстраивают костные балки. Постепенно кость приобретает нормальный вид. Для этого требуется немалый срок — до двух лет. Я остановился на этом не случайно — нередко врачи, увидев на рент- генограмме через шесть месяцев от начала заболевания остеосклероз, не- обоснованно диагностируют хронический остеомиелит и начинают при- нимать соответствующие меры. Признаки хронического остеомиелита совершенно другие, на них я остановлюсь ниже. Здесь же хронического остеомиелита нет. Есть «рубец» в кости как остаточное явление острого остеомиелита, и идет нормальная перестройка костной ткани, не тре- бующая лечения. Есть методы, дающие возможность получить рентгенологическое подтверждение диагноза на ранней стадии заболевания. Эти методы 51 описаны и рекламировались. Остановлюсь на них, чтобы уберечь вас от ошибок. Одним из таких методов является контрастное исследование кости — остеомедуллография. В кость путем ее пункции вводится водорастворимое контрастное вещество. Вы знаете, что внутрикостное введение лекарс- твенных веществ по скорости воздействия аналогично внутривенному — в кость даже иногда переливают кровь. После введения контраста через 15–20 минут производят рентгенографию. В здоровой кости уже через 2–3 минуты контраста не находят, при остеомиелите он там и через 20 минут. Мы поддались соблазну и провели остеомедуллографию двум больным в очень ранние сроки от начала заболевания. Диагноз под- твердили и вовремя назначили адекватное лечение. Однако у обоих больных заболевание протекало очень тяжело, об этом свидетельствовали обширные изменения на рентгенограмме. После этого от такого метода ранней диагностики мы отказались. Ухудшение течения заболевания объяснили тем, что в кость, в которой и без того повышено давление, мы вводили еще 10–15 мл контраста, отчего давление еще более повы- шалось. Кроме того, вводимый контрастный раствор имеет 60–70 % кон- центрацию, т. е. резко гипертоничен. По законам диффузии и осмоса он вызывал дополнительный приток жидкости в кость из сосудистого русла и еще более повышал давление, что приводило к обширным некрозам костной ткани. Судя по литературе последних лет, от этого метода от- казались везде, по крайней мере, о нем никто не упоминает, даже те, кто в свое время были горячими его пропагандистами. Первый опыт использования ядерно-магнитно-резонансной то- мографии (МРТ) показал ее перспективность в диагностике остео- миелита: уже на 4–6-й день на снимке видны те изменения, которые на рентгенограмме видны на 14–15-й день. Но, к сожалению, этот метод пока недоступен большинству лечебных учреждений. Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остео- миелита основывается прежде всего на жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|