Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных

53
Дела службы занесли меня в одну из больниц Республики Коми, где име-
лось детское хирургическое отделение. Однако детских хирургов там не было, 
и в отделении работали по очереди общие хирурги других отделений. Меня 
попросили посмотреть ребенка с остеомиелитом, который уже вышел из тя-
желого состояния. У больного явно формировался хронический остеомиелит. 
Я поинтересовался у врачей, какова в отделении тактика лечения острого ге-
матогенного остеомиелита?. «Активно-выжидательная», — был ответ. «Что это 
значит?» — «Лечим консервативно три дня. Если нет эффекта, проводим опе-
ративное вмешательство». При такой тактике практически всем больным уго-
тован исход острого гематогенного остеомиелита в хронический.
Оперативное вмешательство
производится под общим обезболи-
ванием. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки в области пора-
женного метафиза кости. Тупо разводятся мышцы. При этом вскрывается 
надкостница, если этого не произошло — ее рассекают скальпелем. Если 
вмешательство произведено вовремя, то из-под надкостницы получают 
серозно-геморрагический экссудат, если не совсем вовремя — получают 
гной. При этом хирург испытывает ощущение, что кость «голая»: по ее 
поверхности можно скользить инструментом или пальцем (поверх над-
костницы по кости скользить невозможно, к ней снаружи по всей повер-
хности прикреплены мышцы). Это ощущение «голой» кости — еще одно 
подтверждение диагноза ОГО.
После вскрытия надкостницы проводится трепанация кости фрезой 
диаметром 0,5 см или наносится несколько отверстий инструментами 
меньшего диаметра. Из кости вытекает под напором геморрагический 
экссудат или гной. Его берут на посев и определение чувствительности 
возбудителя к антибиотикам. С противоположной поверхности ме-
тафиза чрезкожно в кость устанавливается толстая игла для капельного 
введения через нее антибиотиков в послеоперационном периоде. Рана 
дренируется, накладывается влажновысыхающая повязка с растворами 
антисептиков. На конечность накладывается глубокий гипсовый лонгет. 
На этом прекращают наркоз. После операции у больного обычно сразу 
стихают боли.
Если больной поступил в стационар в запущенном состоянии, 
и гнойный процесс распространился с метафиза на диафиз, приходится 
наносить фрезевые отверстия и в области диафиза. Более радикальные 
оперативные вмешательства при остром остеомиелите (по принципу 
«где есть гной — шире вскрой») не показаны. Они утяжеляют течение 
процесса, удлиняют лечение и ухудшают результаты. Кость, к удивлению, 

54
орган очень нежный и приведенный в скобках афоризм, определяющий 
правило для вскрытия гнойников мягких тканей, здесь не подходит.
В 30-х годах Т. П. Краснобаев в противовес производимым до этого при 
остеомиелите широким трепанациям кости долотом предложил проводить ща-
дящую операцию — только периостотомию, чем снизил смертность от остео-
миелита почти в четыре раза. Эта операция Т. П. Краснобаева считалась опера-
цией выбора до 60-х годов, когда вновь вернулись к трепанации кости, но уже 
щадящей, фрезевой.
Как тяжелое гнойно-септическое заболевание ОГО кроме операции, 
требует и 
интенсивного общего лечения
, которое в первые, самые 
тяжелые, дни обычно проводят в отделении интенсивной терапии. Кроме 
постельного режима и обеспечения полноценного питания интенсивное 
лечение преследует несколько целей. Это антибактериальная, дезинток-
сикационная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия и физио-
терапия. Остановлюсь на каждой из них в отдельности.
Антибактериальная терапия
начинается с поступления больного 
в стационар. Ему назначают два антибиотика, один из них обязательно 
внутривенно. Оптимальным условием их назначения является чувстви-
тельность к ним возбудителя, но поскольку в большинстве лечебных 
учреждений определить ее удается лишь через несколько дней (нет воз-
можности провести экспресс-анализ), то назначают препараты широкого 
спектра действия. Наилучшим для назначения п е р в о г о к у р с а (про-
должительностью семь дней) мы считаем сочетание цефалоспоринов 
с аминогликозидами. При получении данных о чувствительности возбу-
дителя терапию ими можно корригировать. После операции с установ-
лением в кость иглы для внутрикостных вливаний назначается еще один 
антибактериальный препарат — для введения в кость. Он обычно не пос-
тупает в сосудистое русло, а выливается через нанесенные фрезевые от-
верстия в повязку. Длительность внутрикостного введения антибиотиков, 
как правило, тоже не превышает семи дней. В т о р о й с е м и д н е в н ы й 
к у р с антибиотиков назначается по чувствительности, наилучшим из них 
мы считаем линкомицин, имеющий особую тропность к костной ткани. 
На т р е т и й к у р с назначаются пероральные формы антибиотиков.
В качестве средства, воздействующего на возбудителя, применяется 
и пассивная иммунотерапия путем введения внутривенных иммуногло-
булинов.
Дезинтоксикационная терапия
проводится инфузиями в объеме, 
не превышающем возрастную суточную потребность ребенка в жидкости. 

55
В состав инфузионных средств вводятся кровезаменители дезинтоксика-
ционного действия. Детоксикационную функцию выполняют и антигис-
таминные препараты, являющиеся антидотами к большому количеству 
гистаминоподобных веществ, выделяющихся из разрушенных в очаге 
воспаления тканей. Ту же функцию выполняют и ингибиторы протеоли-
тических ферментов, которыми являются токсины стафилококка.
В тяжелых случаях приходится прибегать к способам экстракорпо-
ральной детоксикации — плазмаферезу, гемосорбции.
Общеукрепляющая терапия
раньше заключалась в основном в на-
значение максимальных доз витаминов С и группы В. В последние годы 
мы с успехом применяем в качестве общеукрепляющих средств ГБО-
терапию и методы фотомодификации крови: ультрафиолетовое об-
лучение, а чаще внутрисосудистое лазерное облучение.
В комплексной терапии ОГО мы широко используем 
физиотерапию
. 
В первую неделю назначаем даже по две процедуры в день: УВЧ или мик-
роволновую терапию, а затем электрофорез антибиотиков на рану. Начиная 
с третьей недели, для ускорения восстановления кости назначается курс 
электрофореза кальция и фосфора.
У детей первых месяцев жизни остеомиелит называется 

жүктеу/скачать 7,02 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: