Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Л е к ц и я 1 0
ПЕРИТонИТ У ноВоРожДЕнныХ ДЕТЕй Причины перитонита. Клинические формы. Тактика лечения Особенности перитонита у детей мы подробно разбирали с вами на примере аппендикулярного перитонита. У новорожденных аппендицит, как мы уже знаем, встречается очень редко. Причины перитонита у них другие. Принято делить перитонит у новорожденных на первичный (ге- матогенный, диплококковый, пневмококковый) и вторичный. При пер- вичном перитоните его источника в брюшной полости нет, инфекция проникает в брюшину гематогенным или лимфогенным путем из другого (первичного) очага, расположенного вне брюшной полости. Исходя из практических целей определения тактики лечения, мы считаем более удачным разделение перитонита у новорожденных на неперфоративный (не требующий хирургического вмешательства) и перфоративный (без- условное показание к операции). Неперфоративный (первичный) перитонит может быть проявлением сепсиса, осложнением омфалита, стафилококкового язвенно-некроти- ческого энтероколита. Перфоративный (вторичный) перитонит является осложнением того же стафилококкового язвенно-некротического энтеро- колита при перфорации одной или нескольких язв толстой кишки. Мы встречались со спонтанными перфорациями желудка, прободениями его зондом, прободениями тонкой кишки концом установленного в нее зонда при длительном его стоянии на одном месте, перфорациями прямой и сиг- мовидной кишок наконечником клизмы или газоотводной трубкой. Были случаи спонтанной перфорации подвздошной кишки при ее атрезии. Клинические проявления перитонита у новорожденных настолько характерны, что по ним можно поставить диагноз, даже не осматривая ребенка детально, а лишь взглянув на его живот: он вздут, рисунок его подкожных вен усилен, живот гиперемирован и отечен, гиперемия и отек распространяются на половые органы. Стул обычно отсутствует, и газы не отходят, вместе с тем из прямой кишки из-за скопления воспали- тельного экссудата в дугласовом кармане могут быть выделения слизи. При осмотре отмечается тяжелое состояние ребенка, налицо признаки эксикоза и токсикоза, нарушения периферической гемодинамики (в виде мраморного рисунка кожи), тахикардия и одышка. 180 При перфоративном перитоните отсутствует печеночная тупость из- за наличия воздушной прослойки в брюшной полости между печенью и передней брюшной стенкой. Однако ее трудно определить и в том случае, когда перфорации нет, но живот резко вздут, печень оттеснена кверху, прикрывается плевральными синусами и раздутой поперечной ободочной кишкой. Более достоверным для определения свободного газа в брюшной полости является проведение пальцем по коже в области печени — при этом выслушивается характерный шум. При наличии воздуха под брюшной стенкой при этом издается характерное «громкое шуршание», похожее на звук при проведении пальцем по барабану. При отсутствии перфорации даже очень вздутые и переполненные газами ки- шечные петли такого звука не дают. Поставить точки над «i» при дифференциальной диагностике пер- форативного и неперфоративного перитонита позволяет обзорная рен- тгенограмма брюшной полости в вертикальном положении. При непер - форативном перитоните нижние этажи брюшной полости гомогенно затемнены за счет наличия там экссудата, а заполненные газом петли ки- шечника, всплывшие над экссудатом, располагаются в верхних отделах брюшной полости, в них — мелкие уровни. При перфоративном пе- ритоните под куполами диафрагмы видна серповидная прослойка сво- бодного газа (см. рис. 10.1). Рис. 10.1. Рентгенограмма ребенка с перфорацией полого органа. Под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ и широкий уровень жидкости в брюшной полости Если рентгенографию по тяжести состояния ребенка нельзя провести в вертикальном положении, можно ее выполнить и в положении лежа на спине, но в латеропозиции: кассета с пленкой располагается верти- 181 кально сбоку от больного, а с другой стороны устанавливается рентге- новская трубка, лучи которой идут горизонтально поперек больного. На снимке прослойка свободного газа будет хорошо видна под передней брюшной стенкой. В прошлом при установлении диагноза неперфоративного пери- тонита мы проводили лапароцентез и устанавливали в брюшную полость микроирригатор для эвакуации экссудата и введения антибиотиков в брюшную полость. Экссудат всегда был серозный, больше даже на- поминал транссудат, из него ни разу не высеяна микробная флора, а в случаях смерти ребенка патологоанатомы находили брюшину гладкой и блестящей и перитонит не подтверждали. При ретроспективном анализе всех случаев гематогенного (пер- вичного) перитонита, приняв во внимание, что у всех больных была очень увеличена печень, мы пришли к заключению, что имели дело скорее с асцитом, чем с перитонитом, и решили лечить все случаи первичного перитонита консервативно. В комплекс медикаментозного лечения стали включать мочегонные средства. Отеки брюшной стенки и половых органов быстро исчезали, и перитонит разрешался. В последние годы с неперфоративным перитонитом успешно справ- ляются педиатры отделения новорожденных детей, поэтому мы даже не переводим больных в хирургическую клинику. Перфоративный перитонит подлежит срочному оперативному лечению. В последние годы мы стали редко встречаться с перфорациями толстой кишки при стафилококковом язвенно-некротическом энтеро- колите. В таких случаях мы не прибегаем к ушиванию язв, поскольку швы, как правило, несостоятельны. Кроме того, при осмотре кишки обычно можно найти еще несколько язв в состоянии предперфорации. Это участки, где через серозную оболочку кишки просвечивает ее со- держимое. Поэтому в таких ситуациях мы всегда производим резекцию наиболее измененных участков кишки с выведением обоих концов ос- тавшейся кишки в виде концевых колостом. Операцию заканчиваем санацией брюшной полости и ушиванием раны наглухо с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков. В последующем, по вы- здоровлении ребенка, его приходится повторно оперировать: для вос- становления непрерывности кишки накладываем между выведенными в виде стом концами кишки анастомоз «конец в конец». Перфорации желудка, спонтанные или нанесенные зондом, ушиваем двухрядным швом. Исход всегда более или менее благоприятный, во всяком случае, смертельных исходов не было. 182 Перфорации прямой и сигмовидной кишок ушиваем, а при наличии разлитого гнойного перитонита накладываем колостому на вышележащий участок. В случае местного, только что возникшего перитонита, после ушивания перфорации ограничиваемся введением через анус перфориро- ванного зонда в толстую кишку выше места ушитой перфорации. При перфорации атрезированной подвздошной кишки производим ее резекцию, оставшийся проксимальный конец выводим в виде концевой илеостомы, производим санацию брюшной полости и ушиваем ее с ос- тавлением микроирригаторов. Непрерывность кишки восстанавливают спустя один — два месяца после выздоровления от перитонита. Принципы послеоперационного лечения перитонита у новорож- денных те же, что и при аппендикулярном перитоните. Иначе произ- водится лишь расчет инфузионной терапии, о котором мы будем подробно говорить в лекциях и на практических занятиях по интенсивной терапии новорожденных детей. жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|