Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| внутрипочечного
(пиелотубулярного) рефлюкса (ВПР). Под ним понимается обратный заброс мочи из почечной чашечки в вы- водные канальцы сосочка, что открывает путь для бактериальной инвазии в паренхиму почки. Обычно выводные протоки открываются на сосочке косо и при повышении давления в чашечке они сдавливаются, пре- пятствуя ВПР. Сложные (смешанные) сосочки в центре имеют вогнутую поверхность, где протоки открываются прямо, что и допускает возник- новение ВПР. Сложные сосочки встречаются чаще в верхнем и нижнем полюсах почки, поэтому пиелонефритическое рубцевание отмечается преимущественно в этих зонах. ПМР способствует возникновению ВПР, а его интенсивность усугубляет тяжесть последствий. Последствия ПМР связаны с повреждением паренхимы почки, которое описывается как рефлюкс-нефропатия (РН). Она может иметь форму локального рубцевания, полной атрофии почки или задержки ее роста. Их клиническими последствиями являются артериальная гипер- тензия и снижение функции почки. РН является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) у значительной части детей, тре- бующих хронического гемодиализа или трансплантации. В последующем у взрослой женщины снижение функции почки в связи с РН может быть усилено последующей беременностью и может оказать влияние на плод. Классификация. Согласно Международной классификации ПМР по степени выраженности, определяемой цистографией, подразделяется пять степеней. При 1-й с т е п е н и заброс контраста из мочевого пузыря происходит только в нерасширенный мочеточник. При 2-й с т е п е н и заполняются нерасширенный мочеточник и нерасширенная ЧЛС почки. При 3-й с т е п е н и собирательная система расширена, но форниксы еще остаются острыми. При 4-й с т е п е н и они становятся закруг- 335 ленными. ПМР 5-й с т е п е н и характеризуется массивной дилатацией и извитостью верхних мочевых путей (см. рис. 20.4). Рис. 20.4. Рентгенограммы больных с ПМР. Номер рентгенограммы совпадает со степенью рефлюкса Для выбора тактики лечения важно классифицировать ПМР и по этиологии , по этому принципу он делится на п е р в и ч н ы й и в т о - р и ч н ы й . Первичный характеризуется врожденной недостаточностью УВС, определяющей неэффективность его клапанного механизма. Вто- ричный ПМР вызывается нарушением опорожнения мочевого пузыря или предшествующим хирургическим вмешательством. 1 2 4 5 336 Рефлюкс подразделяется также на п а с с и в н ы й (имеет место уже во время заполнения мочевого пузыря при цистографии) и а к т и в н ы й (появляется только в момент мочеиспускания). Диагностика . ПМР диагностируется при проведении МЦУГ. Выяв- ленный при этом рефлюкс требует тщательного обследования верхних мочевых путей и почек с помощью ЭУ, УЗИ, а также радиоизотопного сканирования. Рефлюкс-нефропатия на экскреторных урограммах про- являет себя истончением паренхимы почки, которое начинается с ее полюсов, деформацией ее контуров, уменьшением и грибовидной транс- формацией чашечек с их сближением. Эти данные можно уловить и при УЗИ. Для оценки положения и конфигурации устьев мочеточников про- водится цистоскопия. В отдельных случаях показаны уродинамические исследования. Лечение больных с ПМР может быть консервативным и опера- тивным. Консервативное лечение показано большинству детей с ПМР 1–3-й степеней, рефлюкс может исчезнуть спонтанно. Оно направлено на про- филактику и лечение ИМС и предполагает строгое внимание к гигиене промежности, предотвращающей пеленочный дерматит, нормализацию стула и мочеиспускания, профилактическую антибактериальную терапию. Наиболее часто используемыми антибактериальными препаратами являются нитрофураны или триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол). Специфическим противопоказанием к их применению, кроме аллергии, является период новорожденности, особенно у недоношенных детей. В этом возрасте предпочтительнее применение пенициллина или ампи- циллина. Сульфаниламиды противопоказаны также при гипербилиру- бинемии (из-за риска развития ядерной желтухи). Бисептол назначается в дозе 2 мг / кг триметоприма + 10 мг / кг сульфа- метоксазола per os один раз в день. Нитрофураны назначаются в дозе 1–2 мг / кг per os один раз в день. Давать их лучше перед сном, тогда они дольше находятся в моче. При рецидивирующей инфекции требуется назначение обоих пре- паратов: одного утром, другого вечером. Антибактериальная профи- лактика продолжается до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет спонтанно или не будут определены показания к операции. Комплекс лечебных мероприятий должен включать устранение любых дисфункций мочеиспускания: и приводящих к появлению в пузыре ос- таточной мочи, и незаторможенных сокращений его детрузора (спазмов пузыря). Исчезновения остаточной мочи можно добиться соблюдением 337 режима регулярных мочеиспусканий. При декомпенсации детрузора прибегают к режиму так называемого «двойного» мочеиспускания. Пе- риодическая катетеризация или стимуляция пузыря требуются редко. Контроль за наличием остаточной мочи легче и достовернее всего про- водить с помощью УЗИ. Больные со спазмами пузыря хорошо поддаются лечению назначением антихолинергических и спазмолитических пре- паратов, они должны избегать содержащих кофеин продуктов, газиро- ванных напитков, шоколада и цитрусовых. В процессе консервативного лечения больные требуют тщательного наблюдения: важно своевременно распознать повреждение почек, если таковое имеется. Наблюдение включает периодические посевы мочи, ис- следования верхних мочевых путей и контроль за динамикой ПМР. Посевы мочи производятся ежемесячно в первые три месяца после первоначального выявления или обострения ИМС. В следующие полгода — один раз в два месяца. Если моча остается стерильной, то далее посев ее можно производить с интервалом в три месяца. Исследование верхних мочевых путей с помощью УЗИ производится каждые шесть месяцев. При значительном рубцевании, которое трудно интерпретировать при УЗИ, одновременно с ним показана сцинтиграфия с DMSA. ПМР контролируется один раз в год проведением МЦУГ. Хирургическое лечение ПМР наиболее надежно. Больные с 4-й и 5-й степенями рефлюкса должны оперироваться безусловно. Абсолютными показаниями для операции служат также прогрессирующая рефлюкс-не- фропатия или некупируемая ИМС. Больные, у которых проведение адек- ватной терапии проблематично или плохо переносится, также являются кандидатами на оперативное лечение. Относительными показаниями к операции являются сохранение рефлюкса в течение четырех лет консер- вативного лечения, подростковый возраст больного, когда дальнейший рост треугольника пузыря прекратился, и надежды на самопроизвольное исчезновение рефлюкса исчезли. Наиболее часто применяемыми методами для устранения первичного рефлюкса являются реимплантации мочеточника в пузырь с созданием длинного подслизистого отдела мочеточника по методам Cohen или анти- рефлюксного механизма по Leadbetter-Politano. К альтернативным формам хирургического лечения рефлюкса относится эндоскопическая его кор- рекция путем введения моделирующих препаратов в область подсли- зистого отдела мочеточника. Обструктивные уропатии. В понятие обструктивных уропатий входят пороки развития, создающие препятствия к оттоку мочи. К ним относятся гидронефроз, уретерогидронефроз и инфравезикальная обструкция. |