Патогенез и проявления гетеротопных (эктопических) аритмий сердца

Патогенез и проявления гетеротопных (эктопических) аритмий сердца

Снижение активности или прекращение деятельности синусно-предсердного узла сердца в результате его функционального или органического повреждения создаёт условия для включения автоматических центров второго и третьего порядков. При этом, эктопический (по отношению к синусно-предсердному узлу) очаг с его более редким ритмом принимает на себя функцию пейсмейкера. Такие нарушения ритма такого типа носят название гетеротопных, пассивных или замещающих (синусовый ритм) аритмий. Наиболее часто встречаются приведенные ниже

Предсердный медленный ритм. Эктопический водитель ритма находится, как правило, в левом предсердии. На ЭКГ выявляются редкие (менее 70–80 в мин) импульсы возбуждения. Предсердный медленный ритм наблюдаться при неврозах, приобретённых (ревматических) или врождённых пороках сердца и кардиомиопатиях.

Атриовентрикулярный ритм (узловой ритм) наблюдается в тех случаях, когда импульсы в синусно‑предсердном узле вообще не возникают или генерируются с меньшей частотой, чем в клетках атриовентрикулярного (АВ)–узла. Источником импульсов возбуждения может быть верхняя, средняя или нижняя часть АВ-узла. Чем выше локализация пейсмейкера, тем более выражено его влияние и тем больше частота генерируемых им импульсов.

Меняющийся («плавающий») ритм сердца (син.: «миграция наджелудочкового водителя ритма»). Является результатом перемещения пейсмейкера из синусно-предсердного узла в нижележащие отделы (преимущественно в АВ-узел) и обратно. Это, как правило, происходит при подавлении автоматизма синусно-предсердного узла в результате преходящего повышения влияний блуждающего нерва. Ритм сердца при этом зависит от нового источника импульсов и потому становится неправильным.

Идиовентрикулярный желудочковый ритм. Он развивается как замещающий при подавлении активности водителей ритма первого и второго порядка. Импульсы генерируются, обычно, в пучке Хиса верхней части межжелудочковой перегородки, в одной из его ножек или в их разветвлениях (ритм ножек пучка Хиса) и реже — в волокнах сети Пуркинье. Чаще редкий желудочковый гетеротопный ритм наблюдается при расположении водителя ритма в миокарде желудочков.

Идиовентрикулярный ускоренный (ЧСС 60–120 в 1 мин) ритм сердца возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду желудочков. Наличие трёх и более желудочковых комплексов с частотой 50–100 в минуту расценивают как ускоренный идиовентрикулярный ритм. Обычно он возникает при инфаркте миокарда, протекает бессимптомно и не требует вмешательства.

Атриовентрикулярная диссоциация представляет собой полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. При этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (полный поперечный блок).

Диссоциация с интерференцией. Этот феномен аключается в одновременной, но несогласованной работе двух генераторов сердечного ритма: как правило, номотопного — синусового и гетеротопного — чаще атриовентрикулярного, реже желудочкового.

«Выскакивающие» сокращения — появление отдельных (замещающих) сокращений сердца под влиянием импульсов, генерируемых центрами автоматизма второго или третьего порядка на фоне временного снижения автоматической функции синусно-предсердного узла. Типичный пример этого: наджелудочковые экстрасистолы.