Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
| Окончание табл.
Симптоматика и клиническое течение У молодых мужчин 30 - 40 лет опухоль яичка может проявляться болью в качестве первого симптома, у трети пациентов или очаговом уплотнением в форме узла, или односторонним увеличением размеров яичка и изменением его формы. Перечисленные проявления могут не сопровождаться болью, которая присоединяется по мере прогрессирова - ния заболевания. Редкими первичными симптомами могут быть: простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофированным, появление болей в низу живота вследствие увеличения забрю - шинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или болей в спине, животе, грудной клетке. Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита, развитие водянки оболочек яичка в 10% наблюдений характерно для опухолевого поражения. Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Гинекомастия более характерна для несеминоматозных опухолей. Негерминогенные опухоли (лей - дигома) могут проявляться преждевременным половым созреванием, гирсутизмом, выраженным развитием вторичных половых признаков у мальчиков. Диагноз Все пациенты с образованием в мошонке должны быть адекватно обследованы. Всем больным с подозрением на опухолевое образование яичка должна быть выполнена патогистологическая верификация диагноза и стадии онкологического заболевания; по рекомендациям EAU пациентам показано выполнение хирургической ревизии яичка паховым доступом с выведением яичка с оболочками в операционную рану. При выявлении опухоли немедленно должны быть выполнены перевязка и пересечение семенного канатика у внутреннего отверстия пахового канала и орхофуникулоэктомия. При неясном диагнозе как исключение открытая биопсия может считаться приемлемой. Выполнение аспирационной пункционной биопсии опухоли в типичных ситуациях может вызывать диссеминацию злокачественного процесса и ухудшать прогноз для жизни. При метастатических формах поздних стадий заболевания разрешается немедленно начинать спасительную полихимиотерапию до выполнения орхофуникулоэктомии. В прошедшие десятилетия классическим признаком опухоли яичка является выявление уплотненного участка в яичке. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей. Просвечивание объемного образования мошонки методом диафаноскопии позволяет отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью, относится к доступным и дешевым приемам обследования. В третьем тысячелетии диагностическое ультразвуковое исследование является дешевым, обязательным и основополагающим, его чувствительность достигает почти 100%, и оно позволяет различать положение образования - внутри или вне яичка. Однако, если опухоль клинически очевидна, обязательной необходимости в УЗИ нет. В ином случае - при гинекомастии или повышении в ХГЧ или АФП рекомендуется обязательное ультразвуковое исследование. Высокочувствительна компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. МРТ органов мошонки в диагностике опухолей обладает практически 100% чувствительностью, более высокой 95 - 100% специфичностью в сравнении с УЗИ и позволяет различать семиномы от несеминоматозных опухолей, но высокая стоимость не позволяет его рекомендовать для широкого практического применения. Сывороточные опухолевые маркеры являются средствами распознавания, стадирования и прогноза заболевания, они отражают родственные связи ткани опухоли с эмбриональными тканями, онко - и онтогенезом. Маркеры опухолей имеют принципиально важное диагностическое и прогностическое значение. К рекомендованным маркерам относят альфа - фетопротеин (АФП), повышенный у 50- 70% больных, рако - воэмбриональный антиген (РЭА), бета - хорионический гонадотропин человека (бета - ХГТч), повышенный у 40 - 60% пациентов с несеми - номатозными опухолями яичка, лактатдегидрогеназу (ЛДГ) - маркер разрушения тканей, концентрация которого пропорциональна объему опухоли. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество бета - ХГТч. У 90% больных несеминоматозными опухолями яичка наблюдают повышение одного или двух маркеров. Появление значимых концентраций маркеров встречается почти в половине случаев опухолей яичка и означает, что специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке, вновь активны. Например, в 10% случаев установленной патогистоло - гически чистой семиномы, возможно выявление уровня сывороточного альфа - фетопротеина (АФП), что требует обсуждения плана лечения, как в случае несеминомной формы. Дифференциальная диагностика При объемных образованиях яичка дифференциальная диагностика обычно не вызывает затруднений. Методы медицинской визуализации, в первую очередь УЗИ и компьютерная томография как дополнительный метод, а при показаниях магнитно - резонансная томография, являются основополагающими в диагностике распространения и метастазирования опухолей яичка. Дешевое рентгеновское исследование органов грудной клетки или компьютерная томография необходимы при оценке метастатического поражения легких и средостения. Особое внимание должно быть уделено воспалительным заболеваниям органов мошонки. При отсутствии положительных клинических результатов в ходе проведения комплексного патогенетического лечения врач должен заподозрить опухоль. При водянке оболочек яичка (гидроцеле), протекающей бессимптомно, но не позволяющей пальпировать яичко, рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование и решить вопроса об оперативном лечении водянки. Лечение При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с оперативными, лекарственными и радиологическими приемами в зависимости от гистологического строения, дифференцированности и распространения. Проведение химиотерапии одним лекарственным препаратом более не может считаться приемлемым. До и после операции исследуют сывороточные маркеры и оценивают состояние различных групп лимфатических узлов. В обязательном порядке рекомендуют: выполнять УЗИ и оперативное вмешательство практически во всех случаях (фуникулоорхиэктомия с оболочками паховым доступом), поскольку позволяет провести патолого - анатомическое исследование яичка по клиническим рекомендациям EAU и установить морфологический диагноз опухоли по протоколу TNM 2002 г. для подтверждения диагноза и местной распространенности заболевания. Как правило, проводится удаление пораженного опухолью яичка с канатиком, однако последние результаты в настоящее время в особых случаях позволяют предпринимать органосохраняющие операции, например, при билатеральных метахронных опухолях, при опухоли единственного яичка, при объеме опухоли менее 30% объема яичка и технической возможности ее радикального удаления. В случае субтотального поражения более 82% объема яичка ТИН пациентам рекомендуют проводить адъювантную лучевую терапию СОД 20 Гр. План лечения нужно согласовать с пациентом, а операция должна выполняться в специализированном центре, имеющим опыт подобных вмешательств. Главной проблемой лечения являются обоснование, своевременность и последовательность выполнения облучения, удаление первичного очага, диагностической и лечебной лимфоаденэктомии и химио - терапевтического воздействия. Операция выполняется через паховый канал разрезом в паховой области. При опухоли яичка семенной канатик пережимается на уровне вскрытого внутреннего пахового кольца, его элементы перевязываются, яичко с оболочками и канатиком и клетчаткой удаляют, не вскрывая. Для диагностики карциномы жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|