Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

лечение в зависимости от риска, установленного по признаку сосудистой инвазии, 
или наблюдения. В группе «низкого риска» стадии 1A (pT1, нет сосудистой инвазии) 
рекомендуют: 1) если пациент желает и имеет возможность соответствовать плану 
ведения, то ему следует рекомендовать долговременное (не менее 5 лет) 
регулярное наблюдение; 2) адъювантная химиотерапия или лапароскопическая 
нервосберегающая забрюшинная лим
-
фоаденэктомия у пациентов группы низкого 
риска, при отсутствии желания и возможности проходить регулярное наблюдение 
являются альтернативной возможностью выбора. Если после лапароскопическй 
забрюшинной лимфаденэктомии будет выявлено заболевание рN+ (с поражением 
лимфатических узлов), следует рассмотреть вопрос о проведении двух курсов 
химиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид цисплатин).
В группе «высокого риска» стадии 
1B (pT2-
pT4, есть сосудистая инвазия) 
рекомендуют: 1) проведение двух курсов химиотерапии по схеме BEP; 2) 
регулярное наблюдение или лапароскопическая нерво
-
сберегающая 
забрюшинная лимфоаденэктомия остаются альтернативной возможностью выбора 
для пациентов,
не желающих проходить
адъювантную химиотерапию. Если после лапароскопической забрю
-
шинной 
лимфаденэктомии будет выявлена патоморфологическая стадия II, следует 
рассмотреть вопрос о продолжении проведения химиотерапии.
Пациентов с диссеминированными формами герминогенных опухолей яичка 
следует лечить в зависимости от гистологического строения первичной опухоли и 
группы прогноза при участии специалистов, прошедших специализацию по 
онкоурологии или сертифицированных онкологов в специализированных 
отделениях, вести по протоколам клинических рекомендаций наблюдения и 
ведения. Примером могут быть рекомендации EAU (2010) по лечению 
метастатических форм опухолей яичка:
1. 
При малом объеме поражения у больного НГОЯ IIA/В стадии с повышенными 
уровнями маркеров следует проводить три или четыре курса химиотерапии ВЕР, 
как при распространенных НГОЯ благоприятного или промежуточного прогноза 
по классификации IGCCCG. При стадии IIA/В без повышения уровней маркеров 
возможны выполнение ЗЛАЭ или динамическое наблюдение.
2. 
При метастатических НГОЯ (≥ПС стадии) с благоприятным прогнозом методом 
первого выбора является проведение трех курсов химиотерапии ВЕР.
3. 
При диссеминированных НГОЯ с промежуточным или неблагоприятным 
прогнозом методом первого выбора является проведение 4 стандартных курсов 
ВЕР.

4. 
При выявлении методами медицинской визуализации остаточных НГОЯ, на фоне 
нормальных или нормализующихся уровней сывороточных маркеров после 
химиотерапии, показано оперативное удаление всех определяемых очагов.
5. 
При семиноме в клинической стадии IIA/В можно начинать лечение с лучевой 
терапии. При необходимости возможно проведение «спасительной» 
химиотерапии рецидива по той же схеме, что применяют для соответствующих 
прогностических групп НГОЯ.
6. 
При семиноме в клинической стадии
ПВ и хорошем прогнозе химиотерапия (4 
курса ЕР или 3 ВЕР) является альтернативой лучевой терапии. Несмотря на более 
высокую краткосрочную токсичность, эффективность четырех курсов ЕР одинакова 
с тремя курсами ВЕР.
7. 
При семиноме стадии ПС и выше проводится первичная химиотерапия согласно 
тем же принципам, что применяют при НГОЯ.
Профилактика
злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь 
проблему своевременного выявления и лечения криптор
-
хизма, низведения в 
мошонку или удаления неполноценного яичка. Прочие пути профилактики 
касаются поиска генетических маркеров предрасположенности, прогноза, 
мониторинга сывороточных маркеров при диспансеризации пациентов 
синдромом Клайнфельтера, родственников, перенесших опухолевые заболевания 
яичка, уменьшения радиационного фона, улучшения экологии.
Прогноз
При опухолях яичка прогноз зависит от вида опухоли и степени злокачественности 
и стадии заболевания. Он определяется сроками выявления, начала лечения, 
точностью стадирования на момент постановки диагноза,
правильным ранним 
комбинированным или комплексным лечением, тщательным ведением и 
долговременным наблюдением по клиническим рекомендациям. Важным для 
прогноза жизни является собственно выбор специализированного лечебного 
учреждения, поскольку доказано, что если в медицинском центре пролечено 
менее 5 пациентов, то там выживаемость пациентов хуже, и число рецидивов 
достоверно выше.
Рекомендуемые схемы, протоколы, сроки и объемы контрольных обследований, 
непрерывного наблюдения детально разработаны EAU и EORTC для вариантов и 
групп риска опухолей яичка, их надлежит использовать в контексте 
первоисточника. Приведем пример наиболее частой практической медицинской 
ситуации (табл. 11.8):

Таблица 11.8.
Рекомендуемый
минимальный
объем исследований при 
динамическом наблюдении пациентов с I стадией семиномы после орхифунику
-
лэктомии, лучевой терапии или химиотерапии по EAU (2010)
Внедрение жестких программ комбинированного лечения и полихимиотерапии 
резко улучшили результаты, позволяют в настоящее время прийти к заключению, 
что рак яичка может быть излечен. Излечимы больные семиномой яичка ранних и 
с меньшим успехом в поздних стадиях.
СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧКА
Стромальные опухоли яичка редко встречаются в клинической практике, поэтому 
мы ограничимся рассмотрением опухолей из клеток Лейдига и Сертоли, которые 
могут иметь реальное практическое значение.
Опухоли из клеток Лейдига
составляют малую долю (1
-
3%) от всех опухолей яичка 
у взрослых и 3% новообразований яичка у детей. Опухоли из клеток Лейдига 
- 
это 
тип опухолей стромы полового тяжа/ гонадной стромы. Только 10% опухолей из 
клеток Лейдига проявляют злокачественное биологическое поведение. 
Макроскопически данные новообразования имеют солидную структуру и четкие 
границы.
Диагностика
Местным проявлением заболевания является безболезненное увеличение яичка в 
размерах. Опухоль может быть выявлена случайно при ультразвуковом 
исследовании. В 80% случаев развиваются гормональные нарушения в виде 
повышения концентраций эстрогена, эстрадиола, а также в виде низкого уровня
тестостерона. У трети пациентов заболевание проявляется гинекомастией. 
Опубликованы случаи повышения уровней ЛГ и ФСГ. При этом уровни опухолевых 
маркеров плазмы герминогенных опухолей яичка, такие, как АФП, РЭА, ХГЧ, ЛДГ и 
ПЩФ, не повышаются. Очень редко
опухоли клеток Лейдига являются 
двусторонними. Такие новообразования следует различать с объемными 
образованиями при андрогенитальном синдроме. При обследовании выполняют 
УЗИ яичек, МСКТ грудной клетки и брюшной полости, исследуют сывороточные 
маркеры опухолей яичка, гормоны. При УЗИ можно выявить небольшой очаг с 
четкими контурами и признаками гиперваскуляризации. Радиологические 
признаки опухолей из клеток Лейдига могут различаться и симулировать 
герминогенную опухоль.
Лечение

Пациенту с бессимптомным образованием яичка небольших размеров нередко 
устанавливается ошибочный диагноз герминогенной опухоли и выполняют 
орхифуникулэктомию. Однако в настоящее время при небольшом 
интрапаренхиматозном узле настоятельно рекомендуется выполнение 
органосохраняющей резекции яичка с последующим гистологическим 
исследованием полученного материала. При обосновании решения о 
органосохраняющей операции у пациентов с гинекомастией следует предполагать 
наличии негерминогенной опухоли. Если при экспресс
-
биопсии обнаруживается 
герминогенная опухоль, то выполняют орхифуникулэктомию. У пожилых 
пациентов при стромальных опухолях с гистологическими признаками 
малигнизации рекомендуют выполнять орхифуникулэктомию и лапароскопичесую 
забрюшинную лимфоаденэктомию. При отсутствии гистологических признаков 
малигнизации после орхифуникулэктомии и, учитывая отсутствие специфических 
опухолевых маркеров, при динамическом индивидуальном наблюдении 
рекомендуют выполнять периодическое КТ.
Распространенные формы таких злокачественных опухолей с метастазами 
нечувствительны к химиотерапии, у пациентов наблюдают низкую выживаемость. 
Рекомендации по наблюдению за больными опухолями клеток Лейдига не 
определены, поскольку не накоплены доказательные результаты исследований, а 
летальность распространенных форм достигает 100% независимо от примененного 
плана лечения.
ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК СЕРТОЛИ
Опухоли из клеток Сертоли составляют менее 1% опухолей яичка. Средний возраст 
заболевших редко моложе 50 лет. Иногда у пациентов с синдромом тестикулярной 
феминизации или синдромом Пейтца
-
Егерса могут развиваться опухоли из клеток 
Сертоли. Три подтипа опухолей из клеток Сертоли включают: 1) классическую 
опухоль клеток Сертоли; 2) крупноклеточную кальцифицирующую форму с 
характерными кальцинатами; 3) склерозирующую форму (редко). Местным 
симптомом бывает безболезненное увеличение пораженного яичка в размерах. 
Опухоль может быть выявлена случайно при УЗИ. Большинство случаев опухолей 
Сертоли являются односторонними солитарными. Гормональные нарушения при 
данных новообразованиях встречаются редко, хотя в некоторых случаях может 
наблюдаться
гинекомастия. Маркеры опухолей яичка АФП, ХГЧ, ЛДГ, ПЩФ всегда 
отрицательные. При УЗИ опухоли клеток Сертоли гипоэхогенны, хотя визульные 
характеристики могут быть похожи на герминогенные опухоли. Только 
крупноклеточная кальцифицирующая форма имеет характерную картину с яркими 

гиперэхогенными фокусами, обусловленными кальцинацией. Кальцифицирующая 
форма выявляется в молодом возрасте, связана с генетическим синдромом Карнея 
и Пейтца
-
Егерса. У
трети пациентов наблюдаются мультифокальные поражения. 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: