Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд
жүктеу/скачать 3,01 Mb. Pdf көрінісі
|
Урология, Лопаткин, 2011
разделяются на доброкачественные и злокачественные, а по происхождению - на эпителиальные, неэпителиальные, тератоидные и метастатические. Симптоматика Характерным признаком является появление плотного очага в придатке яичка, чаще в хвостовом его отделе. Диагноз При объемных процессах придатка яичка, его оболочек и семенного канатика диагноз основывается на результатах пальпации, диафаноско - пии (просвечивании), выявляющей плотную непросвечиваемую ткань, и ультразвукового исследования мошонки, при необходимости дополняемых рентгенорадиологическими методами. Дифференциальная диагностика В первую очередь дифференциальная диагностика проводится с кистозными образованиями придатка яичка и семенного канатика и воспалительными заболеваниями органов мошонки. Отличие опухолевых заболеваний от воспалительных заключается в результатах лечения антибактериальными и противовоспалительными препаратами «по улучшению» местных проявлений. Окончательный диагноз может быть установлен только на основании морфологического исследования удаленной ткани и аспирационной пункционной биопсии. Большое клиническое значение в диагностике опухолей придатка и оболочек яичка имеет выявление и отличие отростка яичка и отростка головки придатка яичка (гидатида Морганьи). Отросток яичка обнаруживается при обследовании почти у 90% здоровых мужчин, он расположен на верхней поверхности яичка и имеет округлую форму размером обычно менее 10 мм, является рудиментом мюллерова протока. При объемных процессах семенного канатика необходимо помнить о возможности неполного опущения яичек при полиорхизме. Лечение. При доброкачественных опухолях - лечение оперативное, органосохраняющее (вылущивание опухоли, резекция придатка или его удаление). При злокачественных опухолях проводят комбинированное лечение. Такое лечение сочетает в себе проведение операции, лучевой терапии и химиотерапии в последовательности, которую устанавливает онколог. Цель последующего наблюдения - выявление одиночного излечимого метастаза, локального рецидива или прогрессирования заболевания. Обследование при последующем наблюдении обычно проводят в лечебном учреждении, где больной состоит на учете, соблюдая рекомендации EAU. Прогноз. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный. Плохой прогноз заболевания определяется поздней стадией, низкой дифференцированностью и распространенностью опухолевого процесса. ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Опухоли полового члена могут быть доброкачественными и злокачественными. Они подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. У детей опухоли полового члена редки и носят в большинстве случаев доброкачественный характер. Рак полового члена - относительно редкий вид плоскоклеточного сквамозного рака, возникает в эпителии крайней плоти и головки полового члена и имеет сходные патомор - фологические проявления с раком шейки матки, вульвы, ротоглотки и анального отверстия. Этиология К предрасполагающим факторам возникновения рака полового члена доказательно относят фимоз, хронические воспалительные процессы в области головки и крайней плоти, раннее начало половой жизни, лечение с использованием споралена и фотохимиотерапии. Этнические и географические наблюдения сообщают об уменьшении частоты ин - вазивного рака полового члена после циркумцизии. Получены доказательства связи инфицирования патогенными типами вируса папилломы человека (HPV) при половом контакте и наличием генитальных бородавок, остроконечных кондилом, плоскоклеточного сквамозного рака полового члена. Учитывая доказанную эффективность предотвращения большинства случаев рака шейки матки после специфической вакцинации девушек против папилломовирусов, можно предполагать эффективность от вакцинации мальчиков для предотвращения рака полового члена. Большое значение имеют привычки личной гигиены, а курение увеличивает риск рака полового члена в 4,5 раза. Патогенез Рак полового члена начинается с небольшого по величине очага, который можно рассматривать как предраковый процесс, в ходе развития заболевания опухоль поражает кожные покровы, головку полового члена и переходит на кавернозную и спонгиозную ткань. Опухоль может быть сосочковой, плоской или выглядеть как язва. Метастазы распространяются гематогенно, а также регионарными лимфатическими путями, к числу которых относят бедренные и подвздошные, а также глубокие паховые лимфатические узлы ввиду развитых пересечений лимфатических путей в этой области. Патоморфология Плоскоклеточный сквамозный рак встречается в 95% случаев злокачественных опухолей полового члена. Патоморфологическая классификация плоскоклеточного сквамозного рака полового члена (по EAU 2010) Виды плоскоклеточного сквамозного рака: • Классический. • Базалиоидный. • Веррукозный (бородавчатый) и его разновидности: бородавчатый (кондиломатозный) рак, веррукозный рак, папиллярная карцинома, смешанная веррукозная карцинома, смешанный рак (бородавчато - базалиоидный, аденобазалиоидная карцинома). • Саркоматоидный. • Аденосквамозный. Проявления роста плоскоклеточного сквамозного рака: • Поверхностное распространение. • Узелковый, или вертикальная фаза роста. • Веррукозный (бородавчатый). Системы градации дифференцировки клеток для плоскоклеточного сквамозного рака: • Система Бродера (Broder's). • Система счета баллов Майше (Maiche's). Классификация Для практического применения рекомендована классификация стадий рака полового члена TNM 2009 г., разработанная Международным противораковым союзом (UICC), которую следует применять в контекстном переводе первоисточника. В нее включены изменения для категории стадии T1, однако клиницисты ожидают уточнения определений для стадии T2, так как при инвазии спонгиозной ткани прогноз лучше, чем при инвазии кавернозных тел. Симптоматика и клиническое течение Практически все болезненные состояния головки полового члена и крайней плоти можно рассматривать, как имеющие отношение к возникновению клинической картины опухоли полового члена. На ранних этапах заболевания клинические проявления не выражены, особенно в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней плотью. Опухоль полового члена может выглядеть как очаговое покраснение или бугорок, уплотнение, сосочковый вырост или язва. Рак полового члена развивается наиболее часто в области венечной бороздки. При фимозе обращают на себя внимание выделения, иногда кровянистые, запах, сопутствующий деструктивному процессу. Боль не является характерной. При метастазировании могут выявляться увеличенные лимфатические узлы, позже присоединяются вторичные местные и общие проявления заболевания. Диагностика Основное значение в установлении правильного диагноза имеет результат биопсии. Предпочитают рекомендовать биопсию путем эксцизии, несмотря на кажущуюся легкость пункционной биопсии при поверхностном поражении. Точная гистологическая диагностика, стадирование первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов являются обязательным условием принятия решения о каком - либо плане лечения. Распознавание опухолей полового члена в ранней стадии может быть затруднено из - за полиморфных проявлений заболевания, а также из - за сужения крайней плоти. В последнем случае осмотр и пальпация могут быть выполнены после рассечения или циркулярного иссечения крайней плоти. В поздней стадии диагноз не вызывает затруднений. Биопсия не показана, в случае если нет сомнения в диагнозе и если операция на лимфатических узлах будет отложена до получения гистологии вмешательства на первичном очаге поражения или сторожевом лимфатическом узле. Распространенность злокачественного опухолевого процесса устанавливается на основании современных методов медицинской визуализации, рентгенографии легких, УЗИ, при показаниях применяют МСКТ, МРТ, ПЭТ Дифференциальная диагностика EAU предлагает для практического выполнения четко регламентированный план обследования пациента раком полового члена с использованием УЗИ, МСКТ, ПЭТ для поиска метастазов и тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов под УЗИ - наведением. Различают новообразования полового члена в первую очередь на основании биопсии и цитологического исследования отпечатков очага на стекле. Остроконечные кондиломы вирусной природы можно рассматривать как самостоятельную болезнь, вызываемую патогенными типами папилломовируса человека и передаваемую половым путем с инкубационным периодом до 6 - 8 мес. Остроконечные кондиломы чаще располагаются в области венечной борозды и на внутреннем листке крайней плоти в виде мелких белых или розовых сосочковых опухолей малого размера, с течением времени увеличивающихся, но всегда поверхностных без инвазивного роста. Гигантские кондиломы (опухоль Бушке - Левенштайна) отличаются от остроконечных кондилом ин - вазивным ростом, имеют гистологические признаки доброкачественности и метастазируют крайне редко. Папиллярные опухоли с ворсинчатой поверхностью и ножкой всегда подозрительны в отношении рака и требуют биопсии. Лейкоплакия полового члена представляет белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Как и лейкоплакия, кожный рог полового члена относят к предраковым состояниям, дискератозам. Предраковые поражения полового члена (по EAU, 2010) Поражения, в отдельных случаях связываемые с плоскоклеточным сквамозным раком полового члена: • Кожный рог полового члена. • Боуэноидоподобый папулез полового члена. Поражения промежуточного риска: • Ксеротический облитерирующий баланит (balanitis xerotica obliterans) (lichen sclerosus et atrophicus). Поражения с высоким риском развития плоскоклеточного сквамоз - ного рака полового члена (до 1 / 3 переходят в инвазивный плоскоклеточный сквамозный рак): • Внутриэпителиальная неоплазия полового члена (карцинома жүктеу/скачать 3,01 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|