Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

Этиология
Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала не 
изучены до конца. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях 
мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры. 
Имеются доказательства связи инфицирования патогенными типами вируса 
папилломы человека (HPV), наличия генитальных остроконечных кондилом, 
плоско
- 
клеточного сквамозного рака уретры. Для остроконечных кондилом вирусной 
природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит 
к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на 
слизистой оболочке дистальной части уретры. Дисгормональные изменения 
второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов 
задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного 
канала у женщин намного выше, чем у мужчин. У 20% первично выявленных 
больных имеется метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов. 
Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у 
мужчин считают хроническое воспаление, рубцо
-
вые стриктуры и травмы.
Патогенез
В течение заболевания может возникать опухоль мочеиспускательного канала, 
малигнизация. Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто 
имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими 
образованиями, с течением времени развиваются экзофитно и могут вызывать 
сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна 
малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в 
любом отделе уретры, чаще всего в бульбозной и мембранозной части, 
распространяться экзофитно или эндофитно с поражением спонгиозного и
кавернозных тел, тканей промежности и мошонки. Переходно
-
клеточный рак 
мочевого пузыря часто дает имплантационные метастазы в зону задней уретры. 
Метастазирование злокачественных опухолей уретры происходит гематогенно и по 
лимфатическим путям. Региональные пути лим
-
фооттока 
- 
паховые и тазовые 
лимфатические узлы. Злокачественные опухоли передней уретры обычно 
метастазируют в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Зона 
задней уретры дренируется в наружные подвздошные, запирательные, 
подчревные
лимфатические узлы.
Классификация

Для практического применения рекомендована классификация стадий рака уретры 
TNM 2002 г., разработанная Международным противораковым союзом (UICC), 
которую следует применять в контекстном переводе первоисточника.
Симптоматика и клиническое течение
Ранние стадии новообразований уретры могут не иметь клинических проявлений. 
Возможны появление болей при мочеиспускании, его учащение и затруднение. 
Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные 
отмечают жжение в мочеиспускательном канале, появляются мутные выделения.
Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть источником 
кровотечения и выявляются визуально. Более поздние стадии характеризуются 
объемным процессом в зоне поражения, выраженными нарушениями 
мочеиспускания или признаками генерализации заболевания.
Диагноз
У девочек и женщин диагностика новообразований уретры не сложна, она 
выполняется в ходе консультативных осмотров гинекологом. Применение 
высокоразрешающей ультразвуковой визуализации датчиком для малых органов 
позволяет получить дополнительную информацию. При объемных процессах по 
ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра 
наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом 
пальпируют уретру. Существенную помощь при пальпации мембранозной и 
бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в 
перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют 
переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. 
Значительная роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин принадлежит 
ретроградной уретроцистоскопии, биопсии подозрительных участков ткани. По 
показаниям выполняют трансректальное ультразвуковое исследование, при 
необходимости во время мочеиспускания или ретроградного введения жидкости 
по уретре, а использование МСКТ и высокоразрешающей МРТ сцинтиграфию 
костей скелета приносит исчерпывающие сведения о распространенности 
процесса.
Лечение
При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит
от строения опухоли, 
ее типа и расположения, степени дифференцирован
-
ности и стадии TNM. 
Накопленный опыт рассматривается как недостаточный, и стандартные 
рекомендации по лечению не разработаны.

По действующему законодательству лечебная помощь пациенту с злокачественной 
опухолью уретры оказывается в специализированном учреждении после 
консультации с онкологом
-
хирургом, химиотерпевтом и лучевым терапевтом.
При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имеющих 
типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в 
клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной 
слизистой оболочки уретры над зоной резекции. При кондиломах уретры 
применяется местное лазерное или электрохирургическое воздействие, применяют 
рекомбинантный интерферон или его индукторы. При мелких папилломах также 
проводят лечение лекарственными препаратами (солковагин, подофилин, 
инстилляции линимента или 5% геля 5
-
фторурацила, крем имеквимод). 
Оперативное вмешательство у мужчин при локализации новообразований в 
ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном 
испарении. Внутриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии удаляются 
эндоскопически методом электрорезекции или лазерной коагуляции, абляции.
При злокачественных опухолях первичным методом лечения рекомендуется 
оперативное вмешательство при необходимости в комбинации с 
полихимиотерапией и лучевым лечением. Наиболее важный прогностический 
фактор 
- 
это анатомическое расположение, распространение и степень 
дифференцированности опухоли. Объем операции у мужчин изменяется от 
трансуретральной резекции, локального иссечения до частичной ампутации или 
эмаскуляции. При раке бульбомембранозной уретры рекомендуется радикальная 
уретрэктомия или цистопростатэктомия, паховая и тазовая лимфодиссекция, при 
необходимости в сочетании с химиолучевым лечением. Описаны наблюдения 
успешного лечения рака задней уретры комбинированной полихимиотерапией и 
лучевой терапией.
У женщин локальное иссечение опухоли рекомендуется
при локализации в 
передней уретре. При опухолях дистальной женской уретры необходим 
агрессивный подход. Расширенная операция включает уретрэктомию, 
цистэктомию, удаление тазовых лимфатических узлов и если нужно, то удаление 
передней стенки влагалища. В редких случаях предпринимают удаление тканей 
вульвы блоком с нижними ветвями лонных костей. Удаление паховых 
лимфатических узлов
показано при пальпируемом увеличении или выявленных признаках поражения. 
Лучевая терапия применяется как дополнение к хирургическому лечению, как 
первичное лечение, как паллиативная мера. Локализованные формы опухолей у 
женщин возможно лечить брахи
-
терапией. Опубликованы благоприятные 

результаты предоперационной лучевой терапии и системной полихимиотерапии с 
последующей цистоуретрэктомией. Доказательных рекомендаций клинической 
практики по комбинированному лечению, подтверждающих роль лучевой 
терапии, в доступных источниках не опубликовано.
Профилактика
рака мочеиспсукательного канала не имеет принципиальных 
отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо 
обратить внимание на отказ от курения, на экологию места жительства, лечение 
хронических уретритов, предотвращение заражения папилломовирусной 
инфекцией, применять вакцинопрофилактику папилломовирусной инфекции. 
Рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки 
мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря 
необходимо всегда начинать контрольный его осмотр с ретроградной 
ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии 
уретральных имплантационных метастазов.
Прогноз
При доброкачественных опухолях мочеиспускательного канала прогноз 
благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы, поэтому 
прогноз заболевания плохой, и результаты лечения неудовлетворительные. В связи 
с отсутствием стандартизированного подхода к лечению рака уретры общая 5
-
летняя выживаемость составляет около 30%, а в случаях лимфатического 
метастазирования результат зависит от своевременности диагностики, объема 
проведенного комбинированного лечения, от степени дифференцированности и 
строения самой первичной опухоли.
Контрольные вопросы
1. 
Опишите классификацию опухоли почки.
2. 
Диагностический алгоритм при подозрении на опухоль почки.
3. 
Особенности лечебно
-
диагностической тактики в зависимости от локализации 
опухоли почки.
4. 
Опишите классификацию опухоли мочевого пузыря.
5. 
Особенности лечебно
-
диагностической тактики при поверхностных и 
инвазивных опухолях мочевого пузыря.
6. 
Назовите патогенетические механизмы развития аденомы
простаты.
7. 
Алгоритм оказания медицинской помощи больным аденомой простаты.
8. 
Алгоритм обследования больных аденомой простаты.

9. 
Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы. 10. Опишите 
классификацию рака простаты.

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: