Методические разработки для студентов Часть 1 (7 семестр) Издание 6-е, исправленное и дополненное
жүктеу/скачать 2,24 Mb. Pdf көрінісі
|
Гинекология 1ч (методичка) (3)
- Бұл бет үшін навигация:
- План организации занятия
| Место проведения занятия:
учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: истории болезни, клинические задачи, рентгенологические снимки, ультразвуковые снимки, мультимедийная презентация, система для интерактивного опроса. План организации занятия: Продолжительность занятия – 135 мин. Контроль исходного уровня знаний студентов и теоретический разбор темы (интерактивное семинарское занятие) 85 мин. Работа в гинекологическом отделении: разбор историй болезни, демонстрация больных 40 мин. Итоги занятия, домашнее задание 10 мин. Врожденный порок (аномалия) развития — структурные изменения (половых органов), выходящие за пределы вариаций их нормального строения, которые либо генетически обусловленные, либо в результате нарушения внутриутробного развития. Аномалии матки и влагалища наблюдаются у 4–7%, при бесплодии этот показатель может достигать 8%, а у пациенток с привычным невынашиванием беременности — 12,6– 18,2%. Внутриматочная перегородка наблюдается у 1:200–1:600 новорожденных девочек. Частота аплазии маточных труб и агенезии гонад составляет 1:24 000 новорожденных. У каждой 4000–5000-й новорожденной наблюдается аплазия матки и влагалища. Тесная связь эмбриогенеза половой и мочевой систем определяет сочетания их аномалий, выявляемых в диапазоне 10-100%. Почка человека формируется из нефрогенного тяжа в три последовательных этапа: предпочка (пронефрос), первичная (мезонефрос) и вторичная (метанефрос) почки. Это – не стадии трансформации одного и того же органа, а три разных образования, возникающие друг за другом из нефрогенного тяжа (феномен субституции). Пронефрос и мезонефрос подвергаются инволюции на 4 и 9 неделях эмбрионального развития. В процессе инволюции предпочки и первичной почки формируются их остатки: одни, отшнуровываясь, создают функционально полноценные органы (от предпочки – мочеточник, от первичной почки – внутренние половые органы), другие – это нефункциональные клетки, рудименты самих инволюционировавших почек (предпочки – гартнеров ход, или первичный мочевой остаток, располагающийся паравагинально; первичной почки – эпоофорон и параофорон , располагающиеся параовариально). Существование рудиментов предпочки и первичной почки в женском организме незаметно, если не возникают кисты этих образований ( киста гартнерова хода, параовариальная киста ). Внутренние половые органы закладываются сначала как индифферентные органы из полового тяжа, медиальной части каждой первичной почки, на 4-6 неделе эмбриогенеза. Половая дифференцировка проявляется развитием детерминированных полом гонад (половых желез): у мужчин – яичек, а у женщин – яичников. Пороки развития женских половых органов 121 Начало развития пока еще не дифференцированных гонад связано с миграцией первичных половых клеток ( гоноцитов ), образующихся в стенке желточного мешка, по дорсальной брыжейке заднего отдела кишечной трубки – в мезотелий, на 5-й неделе эмбриогенеза. Конечной локацией первичных половых клеток являются половые тяжи половых бугорков (валиков) Вольфовых тел . Если гоноциты не достигнут половых тяжей половых бугорков, то дальнейшего развития и роста гонад не произойдет. Половые бугорки формируются на медиальной стороне Вольфовых тел в результате активной пролиферации целомического эпителия, покрывающего скопление мезенхимы этих образований. Пролиферируя, эпителий погружается в мезенхиму полового бугорка, образуя многочисленные нити (примитивные половые тяжи). Именно сюда мигрируют гоноциты. В результате миграции половых клеток и пролиферации целомического эпителия половые бугорки отшнуровываются, становясь недифференцированными гонад ами. До 45–50 дня эмбрионального развития зачатки гонад не имеют половой дифференцировки. Далее играет роль наличие или отсутствие Y-хромосомы, поскольку только эта хромосома имеет на своем коротком плече ген SRY, кодирующий регуляторный фактор TDF (Testis–Determining Factor). Фактор TDF определяет дифференцировку мужского типа гонад из изначально бипотентных недифференцированных гонад. В присутствии TDF примитивные половые тяжи продолжают прорастать внутрь гонады, становясь медуллярными тяжами и постепенно теряя связь с поверхностным эпителием: в яичке тяжи от поверхности отделяет плотный слой соединительной ткани – белочная оболочка. Сами половые тяжи яичка состоят из клеток Сертоли (берут начало из поверхностного эпителия), а между тяжами в яичках находятся клетки Лейдига (берут начало из мезенхимы). Клетки Сертоли сразу начинают секретировать АМГ (антимюллеров гормон), что приводит к регрессии мюллеровых протоков и формированию мужских половых органов. Кроме того, клетки Сертоли вырабатывают фермент, тормозящий мейоз сперматогоний. К 8-й неделе гестации клетки Лейдига начинают вырабатывать тестостерон → дигидротестостерон, влияя на дальнейшую половую дифференцировку и рост половых органов в эмбрионе мужского пола. При отсутствии Y-хромосомы и TDF, «по умолчанию», половые органы развиваются по женскому типу. При кариотипе 46ХХ нет Y-хромосомы, нет TDF → яичек, а значит, тестостерона, дигидротестостерона и АМГ. В этих условиях дифференцировка внутренних половых органов происходит по женскому типу: - при отсутствии Y-хромосомы недифференцированные гонады развиваются как яичник; - при отсутствии тестостерона и дигидротестостерона вольфов проток дегенерирует; - при отсутствии АМГ мюллеровы протоки не регрессируют, а развиваются в матку (маточные трубы, тело, шейка) и верхнюю треть влагалища. В недифференцированной гонаде поверхностный эпителий примитивных половых тяжей продолжает пролиферировать, формируя корковые тяжи . Корковые тяжи продолжают соприкасаться с поверхностью гонады, на 4-м месяце распадаются на отдельные скопления, каждое из которых содержит от одной до нескольких зародышевых половых клеток. Параллельно происходят этапы овогенеза – зародышевые клетки превращаются в оогонии, а вокруг каждой из них формируется фолликул. После отшнуровки гонады параллельно и кнаружи от каждого вольфова протока в отсутствие АМГ образуется Мюллеров (парамезонефральный) проток как производное целомического эпителия. Мигрируя по мере роста эмбриона и формирования соседних органов медиально, навстречу точно такому же мюллерову протоку контрлатеральной почки. Протоки приближаются друг к другу, затем сливаются медиальными и средними частями, формируя маточный канал , из которого дифференцируются верхняя часть Пороки развития женских половых органов 122 влагалища, шейка и тело матки. Не слившиеся латеральные части мюллеровых протоков формируют маточные трубы. Процесс формирования внутренних половых органов, начавшись на 4-й нед, заканчивается к 18 нед внутриутробного развития. Любой сбой на любом из этих этапов приводит к порокам развития и/или к нарушению половой дифференцировки. Дифференцировка наружных половых органов происходит под воздействием половых гормонов из мочеполового синуса, полового бугорка, половых складок и половых валиков. При отсутствии андрогенов мочеполовой синус развивается в нижнюю часть влагалища, половой бугорок — в клитор, а половые складки и половые валики дифференцируются в малые и большие половые губы. Пороки развития половых органов могут быть весьма разнообразны как по своему анатомическому характеру, локализации так и по воздействию на здоровье женщины. Врожденные пороки развития различаются по этиологическому признаку, времени воздействия тератогенного фактора и локализации. По этиологическому признаку различают три группы пороков: наследственные (генетически детерминированные), экзогенные (под влиянием тератогенных факторов), мультифакторные (возникшие под влиянием нескольких факторов). Согласно консенсусу ESHRE/ESGE (2013), пороки женских половых органов систематизируются относительно локализации: матка, шейка, влагалище. Зачастую пороки разной локализации сочетаются. Среди жүктеу/скачать 2,24 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|