Методические рекомендации для студентов стоматологического факультета, интернов, клинических ординаторов Рязань, 2013



бет15/15
Дата08.02.2022
өлшемі2,44 Mb.
#120160
түріМетодические рекомендации
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15
Как оптимизировать величину силы, воздействующую на имплантаты?

Воздействие жевательной нагрузки на зубы приводит к их смещению на 50-100 мкм за счёт сжатия и растяжения волокон пародонта. Интегрированные с окружающей костью имплантаты остаются неподвижными относи­тельно зубов при воздействии жевательной нагрузки. Это означает, что при сомкнутых зубных рядах, но без напряжения жевательных мышц, находящиеся в контакте с антагонистами имп­лантаты будут испытывать перегрузку во вре­мя жевания, так как погружение зубов в глубь лунок приведёт к завышению прикуса в облас­ти имплантатов, травматической окклюзии, перегрузке окружающей имплантат кости и пародонта зубов-антагонистов (рис. 19.А).


Способ оптимизации величины нагрузки на имплантат достаточно прост: следует изготав­ливать протез, окклюзионная поверхность ко­торого будет иметь зазор с антагонистами, рав­ный 80-100 мкм (рис. 19 Б). Формирование такого зазора осуществляется во время изго­товления протеза и уточняется после его фик­сации на имплантатах при помощи артикуля­ционной бумаги.



Рис. 20. Схема оптимизации величины вертикальной нагрузки на имплантаты


Как оптимизировать вектора сил, воздействующих на имплантаты?


Во время жевания за счёт артикуляционных движений нижней челюсти на зубы и имплан­таты воздействуют не только силы, имеющие вертикальное направление, но и силы, вектор которых направлен по касательной и перпен­дикулярно оси имплантата.


При воздействии на зубы сил различной направленности за счёт амортизационной функции пародонта происходит практически равномерное распределение механического напряжения на костную ткань альвеолярного отростка.
Воздействие имеющих различное направле­ние сил на имплантат, который находится в непосредственном контакте с костной тканью, вызывает различные биомеханические эффек­ты. При воздействии вертикальной силы, на­правленной по центральной оси имплантата, распределение механического напряжения в окружающей костной ткани происходит более или менее равномерно. Величина напряжения при этом несколько выше в апикальной части внутрикостного элемента имплантата и на уровне верхней его части, в области компакт­ного слоя кости. Воздействие сил, направлен­ных по касательной, горизонтально или вер­тикально, но смещённых относительно оси имплантата, приводит к неравномерному рас­пределению механического напряжения в окружающей его кости. При этом концент­рация напряжения в костной ткани прихо­дится на одну сторону апикальной и противо­положную сторону верхней части имплантата (рис. 31). Такая концентрация механичес­кого напряжения может привести к срыву физиологической регенерации кости и её ре­зорбции.
Направление жевательной нагрузки по цен­тральной оси имплантата является одной из общих задач как хирургического, так и ортопе­дического этапов лечения. Идеальной может считаться установка имплантатов параллель­но и в соответствии с положением антагонис­тов. Однако такое их введение в большинстве случаев практически невозможно в силу цело­го ряда объективных и субъективных причин. Кроме того, включение в протез наряду с имплантатами обладающих микроподвижностью зубов создаёт ситуацию, при которой имплан­таты будут подвергаться не только вертикаль­ной, но и боковой нагрузкам, т.е. приводит к появлению значительного по величине момен­та силы. Таким боковым нагрузкам импланта­ты подвергаются в большей мере при жёстком соединении протеза с имплантатом (при помо­щи цемента). Поэтому для перераспределения вектора нагрузок могут применяться методы фиксации протезов, предусматривающие мик­роподвижность протеза относительно ортопе­дических компонентов имплантатов либо мик­роподвижность опорных зубов с частью протеза относительно другой его части, фик­сированной на имплантатах.
Микроподвижность опорных зубов относи­тельно неподвижной части протеза, фиксиро­ванного на имплантатах, обеспечивается за счёт шарнирных соединений состоящего из двух частей протеза. Одна его часть фиксиру­ется на опорных зубах при помощи цемента и имеет патрицу или матрицу для соединения со второй частью, снабжённой соответствующей патрицей или матрицей (рис. 21). Такое соединение протеза способно обеспечить ес­тественную подвижность зубов относительно имплантатов и тем самым свести к минимуму боковые нагрузки на них. Вместе с тем следует учитывать, что эта конструкция позволяет сни­зить уровень боковых нагрузок при определён­ной длине части протеза между опорными зу­бами и имплантатом. Увеличение расстояния между опорным зубом и имплантатом может свести к нулю весь смысл шарнирного соеди­нения протеза из-за возрастания момента силы. В такой ситуации лучше создать микроподвижность на уровне соединения протеза с ортопедическим компонентом имплантата или на уровне соединения ортопедического компо­нента с внутрикостной частью имплантата.

Рис.21. Шарнирное соединение частей зубного протеза, опирающегося на имплантаты и зуб: А - состояние после установки головок имплантатов и препарирования 44-го зуба под металлокерамическую коронку; Б - фиксиро­ванная при помощи цемента металлокерамическая коронка с патрицей аттачмена рельсового типа, обеспечивающего микроподвиж­ность в вертикальном направлении двух частей протеза; В - фиксированная на имплантатах вторая часть протеза, содержащая матри­цу аттачмена рельсового типа; Г-состояние после пломбирования отверстий над винтами; Д- контрольная ортопантомограмма через 1 год после протезирования; Е - контрольная рентгенограмма через 10 лет после протезирования

Микроподвижность протезной конструк­ции на уровне соединения ортопедического компонента с внутрикостной частью имплан­тата может быть создана при помощи амор­тизатора, например, как это предусмотрено конструкцией имплантатов IMZ. В этом слу­чае подвижное и упругое соединение может гасить чрезмерные нагрузки, вывихивающие имплантат и вызывающие перегрузку струк­турных единиц кости (рис. 22.А).


Второй вариант перераспределения вектора нагрузки — фиксация протеза к ортопедическо­му компоненту имплантата винтом. При такой фиксации за счёт микроподвижности и упругих деформаций в области соединения протеза с ор­топедическим компонентом имплантата также происходит перераспределение и рассеивание механического напряжения позволяющее сни­зить уровень напряжения на границе раздела имплантат/костная ткань (рис. 22.Б).



Рис. 23. Схема перераспределения вектора момента силы при наличии амортизатора имплантата (А) и в условиях микроподвижности протеза, фиксированного винтом к головке имплантата (Б)


Экспери­ментальным путём было установлено, что фик­сация протеза при помощи винта может снизить величину механического напряжения во внутри­костной части имплантата на 30%, а использо­вание амортизаторов — на 60 %. Вместе с тем ни амортизаторы, ни фиксация протеза при помо­щи винта не являются панацеей для адекватного распределения жевательной нагрузки в области имплантата, на который опирается протез, име­ющий значительную по протяженности консоль­ную часть (или часть, опирающуюся на зубы), представляющую собой с механической точки зрения плечо силы.


Если между опорным зубом и имплантатом имеется один или несколько искусственных зубов, расчёт протезной конструкции может производиться по законам классической меха­ники, исходя из такого понятия, как равнове­сие, когда все действующие на тело силы вза­имно уравновешены. Другими словами, любой момент силы можно свести к нулю с помощью противовеса — такого же момента силы, но с противоположным знаком (т.е. создать конст­рукцию наподобие качелей).
Правило качелей было использовано в практике дентальной имплантации G. Zarb, R. Skalak, В. Rangert, Т. Jemt и L. Jorneus вначале для биомеханического обоснования условно-съёмных протезов с дистальным вы­тяжением, а затем и для расчёта других кон­струкций протезов, фиксированных на имплантатах при помощи винтов.
Исходя из правила качелей, консольная часть протеза может быть в два раза длиннее, чем расстояние между двумя имплантатами, к которым прикручен винтами протез (рис. 23). При этом за счёт взаимного исключения мо­ментов силы (их сумма будет равняться нулю) происходит перераспределение вектора силы, направленной по вертикальной оси импланта­та, от которого начинается консольная часть протеза. Величина этой силы направленной вдоль вертикальной оси имплантата, не вызывает чрезмерного напряжения в окружающей имплантат кости.
Основной задачей при расчёте консольной или подверженной микроподвижности части протеза является определение возможной дли­ны плеча силы, которое производится по фор­муле:
А = 2 В,
где А — плечо силы или части протеза, об­ладающей микроподвижностью; В — расстоя­ние между центральными осями имплантатов.
Однако не стоит надеяться, что сведение расчётов зубных протезов к простым (равно как и сложным) уравнениям является руковод­ством к действию, чертежом или точной схе­мой зубного протеза. Расчётная схема и при­меняемые при этом формулы — это всего лишь вертуальная модель, которая позволяет понять общий принцип функционирования протеза. Но как он будет «работать»? На этот вопрос расчётная схема ответа не даёт.
Как показывает клинический опыт, следует избегать создания каких-либо консольных частей протезов, т.е. плечо силы должно стремиться к нулю. Если избежать этого не удаётся проекти­рование протеза должно проводиться с учётом биологической (архитектоника кости, расположе­ние имплантата относительно компактных слоев кости) и механической составляющей (размеры имплантатов, их количество и расположение по дуге) системы. Расчёты на основе правила качелей оправ­даны при конструировании протезов с опорой на имплантаты и зубы, а также протезов с дис­тальным вытяжением, опирающихся на 5-8 имплантатов (рис. 24; 25). Кроме расчёта самой конструкции протеза для оптимизации вектора сил и снижения боко­вых нагрузок на имплантаты необходимо обес­печить восстановление окклюзионных контак­тов всех групп зубов и, в первую очередь, ключевых точек окклюзии на первых молярах и клыках, которые блокируют чрезмерные смеще­ния нижней челюсти. Из этого следует, что про­тезирование на имплантатах должно быть ком­плексным с оказанием ортопедической помощи в полном объёме, предусматривающей восста­новление целостности зубных рядов обеих че­люстей, нормального ортогнатического прикуса и изготовление протезов, повторяющих ана­томическую форму утраченных зубов. Такое про­тезирование можно осуществить только при помощи изготовления зубных протезов на цель­нолитой металлической основе с облицовкой базиса протеза керамикой или пластмассой.



Рис. 24. Схема правила качелей и основные расчёты конструкций консольных частей протезов





Рис. 25. Схемы расчёта консольной части зубных протезов


А - расчёт части протеза, опирающейся на зуб, которая может условно рассматриваться как консольная часть протеза, так как зуб обладает микроподвижностью; Б - расчёт условно-съёмного протеза с дистальным вытяжением, опирающегося на пять имплантатов.

Вариант конструкции условно-съёмного протеза «Toronto Bridge», применяемой при полной адентии нижней челюсти





Рис.26. Клиническое подтверждение возможности расчёта протеза по правилу качелей: А - фрагмент контрольной ортопантомограммы через 1 год после протезирования. Комбинированный металлокерамический протез был фиксирован винтами к двум имплантатам и на 45-м зубе при помощи цемента; Б - фрагмент контрольной ортопантомограммы через 4 года после протезирования.
Коронковая часть 45-го опорного зуба разрушена по причине вторичного кариеса. Пациент заме­тил незначительную подвижность протеза и обратился только через 4 месяца, когда и был сделан контрольный снимок. Клинически определялась незначительная подвижность протеза, сопровождающаяся характерным стуком (типичная картина деформации шляпок фиксирующих протез винтов) в области соединений протеза с имплантатами. Таким образом, на протяжении по меньшей мере 4-х месяцев протез представлял собой консольную конструкцию, которая должна была привести к перегрузке костной ткани, окружающей имплантаты, и её резорбции. Рентгенологическая картина подтверждает наличие перегрузки, но только одного дистально располо­женного имплантата, в области которого имеет место очаг резорбции костной ткани (рис.26). В то же время в области имплантата, выполняю­щего роль центральной опоры качелей, каких-либо изменений костной ткани не наблюдается. После снятия протеза не отмечалось подвижности имплантатов. Все эти данные могут служить косвенным доказательством возможности использования правила качелей для расчёта некоторых конструкций протезов, опирающихся на имплантаты.

Использованная литература:


1). «Ортопедическая стоматология», под редакцией В.Н. Копейкина,
М.З. Миргазизова, второе издание, Москва «Медицина» - 2001 год.
2). «Ортопедическая стоматология», Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов,
В.А. Бычков, А. Аль-Хаким, восьмое издание, Москва «МЕДпресс-
информ» - 2011 год.
3). «Заболевания пародонта», А.И. Грудянов, Москва «МИА», 2009 год
4). «Избранные лекции по патофизиологии», С.О. Берсудский, Саратов
«Изд-во СГМУ», 2004 год.
5). «Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и
методы её исследования», В.В. Белошенков, Н.В. Курякина,
М.М. Лапкин, Р.В. Потловская, Москва «Медицинская книга» - 2005 год.
6). «Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса»,
В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнёв, Москва «МЕДпресс-
информ» , 2008 год.
7). «Клиническая гнатология», В.А. Хватова, Москва «Медицина» - 2005 год.
8). «Цельнолитые съёмные протезы», Р. Маркскорс
9). «Частичные съёмные протезы» Николас Дж. А. Джепсон, Москва «МЕДпресс».
10). « Дентальная имплантология:Основы теории и практики» В.Л.Парасквич, МН.: ООО «Юнипресс»,2002.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет