I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного.
Пол.
Возраст.
Национальность.
Образование.
Профессия.
Место работы.
Занимаемая должность.
Домашний адрес.
Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом.
Предварительный диагноз.
Клинический диагноз.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные, или главные, жалобы
Основными являются жалобы, которые беспокоят больного больше
всего и наиболее характерны для данного заболевания. Для их выясне-
ния больному задается вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы
жалуетесь?», после чего ему дают возможность свободно высказаться.
Затем детально устанавливается (конкретизируется) характер основных
жалоб.
Дополнительные жалобы
Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больно-
го. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма боль-
ного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос про-
водится в определенной последовательности.
Жалобы, определяющие общее состояние
Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение
работоспособности, потливость, похудание (на сколько и за какое вре-
мя, с чем связано).
Кожные покровы и слизистые оболочки
Зуд, высыпания, сухость, повышенная влажность, изъязвле-ния,
изменения окраски.
Подкожно-жировая клетчатка
Развитие (ожирение или истощение), отеки.
Периферические лимфатические узлы
Увеличение, болезненность, изъязвления.
Опорно-двигательный аппарат
Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления,
летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и по-
краснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и сус-
тавов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.
|
