Методические указания по написанию истории болезни Донецк Общие сведения о больном
жүктеу/скачать 114,5 Kb.
|
ПЛАН КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
| 3. Система дыхания:
а) нос: дыхание через нос свободное, затрудненное. Выделения (количество, характер, запах). Носовые кровотечения. Часто ли бывает "насморк". б) ощущения сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднения и болезненность при глотании; в) кашель: интенсивность, постоянный или периодический (когда?), сухой или с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, с примесью крови, какой вид имеет кровь ( в виде ли прожилок, малинового желе, ржавая мокрота). Запах. Количество мокроты за сутки и выделение ее равномерными порциями или сразу в большом количестве (в какое время: днем, утром, и в каком положении больного); г) кровохарканье: постоянное или периодическое (как часто и когда), количество крови в мокроте: прожилки крови, чистая кровь, сгустки крови, цвет крови (алая, темная, черная); д) боли в грудной клетке: локализация, характер (тупые, острые, колющие, ноющие). Связь с дыханием, кашлем, переменой положения тела. что облегчает боли? е) одышка: постоянная или приступами, интенсивность ее, что усиливает одышку. Затруднен ли вход или выход? Что облегчает одышку (принимает ли больной для этого определенное положение). В какое время суток возникают приступы? 4. Сердечно-сосудистая система: а) сердцебиения: постоянные и приступами, интенсивность, длительность, связь с физическими напряжениями, волнениями, в покое, после приема пищи, при изменении внешней температуры; б) перебои сердца: постоянные или в виде приступов, частота, причины, обусловливающие их возникновение; в) боли в области сердца: постоянные или в виде приступов, их характер: колющие, ноющие, сжимающие, сопровождающиеся чувством тоски, страхом наступающей смерти; интенсивность и продолжительность, локализация их, иррадиация (в левую руку, лопатку, челюсть, в спину). Причины, с которыми больной связывает возникновение болей (физическое напряжение, подъем в гору, бег, ходьба, волнение, курение и т.п.); г) одышка: время ее появления (постоянная или приступами. когда), связь с физическими напряжениями, возникновение в покое (ночью). Принимает ли какое-либо положение больной для облегчения одышки; д) ощущение пульсации: в каких частях тела и когда; е) отеки: наличие, локализация и выраженность их, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическими напряжениями, приемом жидкости. 5. Система пищеварения: а) аппетит: хороший, средний, повышенный, отсутствует, понижен. Извращение аппетита, отвращение к пище (какой, мясной и т.д.); б) насыщаемость: нормальная, быстрая; постоянное чувство голода; в) жажда: повышена ли (сколько выпивает жидкости за сутки), сухость во рту; слюнотечение; г) вкус во рту: обыкновенный, кислый, горький, металлический, сладкий и т.п. Отсутствие (притупление) вкусовых ощущений; д) жевание: хорошо ли прожевывается пища (отсутствие зубов); е) глотание и прохождение пищи по пищеводу. Затруднение прохождения пищи по пищеводу, какая пища не проходит: жидкая, твердая; где больной ощущает остановку пищевого комка; ж) изжога: ее связь со временем приема и характером пищи, чем облегчается изжога; з) отрыжка: пустая, воздухом, кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, дрожжами, съеденной пищей, с каловым запахом; и) боли в животе: их локализация по областям (в эпигастральной, подреберных, подвздошных областях и т.п.), отношение к приему пищи (через какое время от начала еды). Связь болей с характером пищи (грубой, холодной, горячей, сладкой, соленой, острой, мясной т.д.), связь с ходьбой, работой, с сотрясением телам и пр. Характер боли: в спину, подреберье, плечо, лопатку, паховую область, крестец, ногу. Не сопровождались ли боли развитием желтухи или желтушности склер. Зависимость боли от дефекаций, облегчение или усиление после стула: к) распирание и тяжесть в различных областях живота. Вздутие живота: равномерное или в отдельных областях, связь этих явлений с характером пищи; л) тошнота: ее зависимость от принятой пищи, продолжительность, заканчивается ли рвотой, связь с болями; м) рвота: натощак, после приема пищи (сейчас или через определенный промежуток времени). Характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кислой жидкостью, с кровью (алая, темная, цвета какао, в виде кофейной гущи). Рвота остатками пищи, съеденной накануне. Запах рвотных масс: неприятный, гнилостный, кислый, тухлых яиц и т.п. Связь рвоты с болями: наступает ли после возникновения болей сразу или через короткое время; облегчает ли рвота боль; н) стул: регулярный, нерегулярный. Запоры (по сколько дней). Поносы: сколько раз в сутки, связь с характером пищи, время их появления, есть ли ложные позывы. Запах кала: обычный, резко гнилостный, кислый. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный, лентовидный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, пенистый в виде рисового отвара. Цвет кала: коричневый, светлый (глинистый), зеленый, черный, с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности кала или тесно с ним перемешанной). Примесь слизи, гноя, остатков пищи. Замечалось ли отхождение глистов и какого размера, формы; о) отхождение кала и газов: свободное, затруднено. Болезненность при акте дефекации в заднем проходе (в начале, в конце). Наличие геморроидальных шишек, кровотечений из них, выпадение прямой кишки, зуд в заднем проходе. жүктеу/скачать 114,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|