Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
жүктеу/скачать 0,53 Mb.
|
модуль 5
| Таблица 5-1. Стадии рака пищевода согласно Международной классификации по системе TNM
врачу, наблюдают у 70-95% пациентов. Выделяют несколько степеней дисфагии: ■ I степень - затруднено прохождение по пищеводу твёрдой пищи; ■ II степень - полужидкой пищи; ■ III степень - жидкости; ■ IV степень - полное закрытие просвета пищевода. - Чувство полноты за грудиной при приёме пищи. - Усиление слюноотделения. - Пищеводная рвота. - Дурной и стойкий запах изо рта. - Боль перемежающаяся, в основном связанная с явлениями спазма при раздражении стенки пищевода при сопутствую- щем опухоли эзофагите. • Вторичные симптомы связаны с распространением опухоли на соседние органы и ткани. - Боли носят постоянный характер и связаны с явлениями медиастинита. - Парез или паралич гортани при прорастании возвратного или блуждающего нервов. - Изменения в клинической картине при пищеводно-бронхиальных или пищеводно-трахеальных свищах. • Общие симптомы (анемия, слабость, похудание) выступают следствием опухолевой интоксикации организма и стеноза пищевода. Течение опухолевого процесса иногда осложняется распадом опухоли, кровотечением и медиастинитом. Диагностика При осмотре и пальпации оценивают состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие болезненности в эпигастральной области и правом подреберье. Оценивают аускультативный симптом - «запаздывание шума второго глотательного движения».
Рентгенологическое исследование - один из наиболее важных методов инструментального обследования пищевода. Выполняют обзорную рентгенографию, контрастное исследование, двойное контрастирование, томографию, электрорентгенокинематографию. Наряду с пищеводом необходимо исследовать желудок и лёгкие с обязательной томографией средостения. Рентгенологическая семиотика поражения пищевода зависит от макроскопического вида опухоли, степени сужения пищевода, подвижности стенок. Результаты рентгенологического исследования во многом влияют на выбор доступа при планировании хирургического лечения. Так, если граница опухоли ниже дуги аорты на 7 см - левосторонний доступ между IV-VII рёбрами. При рентгенологическом исследовании пищевода выясняют: степень сужения просвета и его супрастенотическое расширение; ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой оболочки; про- тяжённость опухолевого поражения и локализацию согласно сегментарному делению (трахеальный, аортальный, бронхиальный, ретроперикардиальный, над- и поддиафрагмальный); степень выраженности околопищеводного компонента. Рентгенологические признаки поражения пищевода: • деформация, неровности контуров (дефекты или выбухания); • сужения и расширения; • исчезновение складок; • сегментарное расширение (при изъязвлении). Также важное место в диагностике опухолей пищевода занимают эндоскопические методы исследования пищевода, желудка и тра- хеобронхиального дерева. Определяют уровень и протяжённость опухолевого поражения, проксимальную границу его от резцов и распространение на смежные структуры. Чрезвычайно важна и информативна процедура окраски слизистой оболочки 2% раство- ром Люголя, что позволяет выявить отсевы опухоли на слизистой. Глубину опухолевой инвазии стенки пищевода, возможное внеорганное распространение и поражение околопищеводных и околожелудочных лимфатических узлов позволяет определить эндоскопическая сонография.
УЗИ печени, перикардиальных и забрюшинных лимфатических узлов производят обязательно. При наличии аппаратуры во время мониторной лапароскопии выполняют УЗИ печени. В ряде случаев целесообразно выполнение медиастиноскопии по обычной методике или же левосторонним парастернальным доступом. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику рака пищевода проводят в зависимости от локализации опухоли: • при опухоли в шейном отделе пищевода - с опухолями щитовидной железы, метастатическими опухолями, опухолями гортани, дивертикулом Циркеля; • при новообразовании в грудном отделе - с внутригрудинным зобом, опухолями заднего средостения, аневризмой аорты, с медиастинальным абсцессом, сегментарным сужением пищевода, со сдавлением пищевода лимфатическими узлами, изменён- ными вследствие туберкулёзного процесса или же при лимфогранулематозе. Следует помнить, что при длительном существовании ахалазии пищевода, вследствие привыкания больного к определённой симптоматике, легко пропустить начало развития опухоли. Лечение При раке пищевода используют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Химиотерапия малоэффективна из-за отсутс- твия препаратов, влияющих на опухоли пищевода, хотя в последнее время изучают возможности проведения полихимиотерапии как компонента комплексного лечения. Поскольку рак пищевода в большинстве случаев выявляют в поздних стадиях у пожилых пациентов с отягощённым анамнезом, радикальное хирургическое лечение выполняют сравнительно редко - 10-39% больных. В среднем в Москве радикальное хирургическое лечение оказывают в 3,8-4,1% случаев, резектабельными оказываются опухоли у 22-37% больных. Хирургическое лечение осуществляют в вариантах паллиативной или радикальной операций. Паллиативные операции производят при появлении выраженной дисфагии и нерезектабельном или неопера- бельном раке пищевода. Выполняют один из видов гастростомии или же обходные анастомозы. Определённый уровень комфортности обеспечивает гастростомия антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. В некоторых случаях (опухоль не более 5 см по длиннику пищевода) может быть использовано лазерное туннелирование опухоли при эзофагоскопии. При раке верхнегрудного отдела пищевода метод выбора - резекция или экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой желудком или стеблем из большой кривизны желудка с формированием глоточножелудочного анастомоза на шее. Одномоментно производят лимфодиссекцию надключичных и глубоких шейных лимфоузлов, медиастинальную и забрюшинную лимфодиссекцию. При раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода наиболее целесообразна субтотальная резекция пищевода с медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией. Эзофагопластику осуществляют перемещённым в правую половину грудной полости желудком.
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяют при Т1, если есть метастазы в регионарных лимфоузлах или инвазия опухоли за пределы слизистой оболочки оправдано комбинированное лечение с применением лучевой терапии и/или химиотерапии. В настоящее время лучевая терапия - ведущий метод лечения рака пищевода. Её применяют как в самостоятельном варианте по радикальной программе, так и в комбинации с другими методами у 80-85% пациентов. Противопоказания к лучевой терапии: распад опухоли, угроза кровотечения, прорастание в трахею и бронхи, медиастинальные свищи. При облучении по радикальной программе к зоне опухолевого поражения подводят не менее 70 Гр, к зонам возможного субклинического распространения опухоли - 40-45 Гр. Методики облучения - статическое (многопольное), либо подвижным пучком. Всё активней внедряют внутриполостное контактное облучение опухоли в сочетании с дистанционным облучением, используют классическое фракционирование или схему динамического фракционирования. Лучевую терапию начинают не позже чем через месяц после операции. Адьювантную химиотерапию можно начинать через 1- 3 мес после операции. Используют препараты платины, блеомицин, метотрексат, проспидина хлорид. При невозможности выполнения оперативного вмешательства возможно проведение симптоматического лечения. Основная задача - восстановление энтерального питания, что даёт шанс провести химиолучевое лечение. В настоящий момент появилась возможность выполнения эндоскопических вмешательств: реканализация просвета пищевода электроили лазерокоагуляцией опухоли; транстуморальная интубация пищевода; установка под рентгентелевизионным контролем различных стентов. Прогноз при раке пищевода зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных после операции по поводу внут- риэпителиального рака - 100%, при T1N0M0 - 75-85%. Прогноз при III стадии, независимо от вида проводимого лечения, всегда сомнителен. Без лечения практически все больные, независимо от стадии опухолевого процесса, умирают в течение года.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один правильный ответ жүктеу/скачать 0,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|