Модуль 5 опухоли пищеварительного тракта
жүктеу/скачать 0,53 Mb.
|
модуль 5
| 5.2. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка - вторая по частоте форма злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируют 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей от этого заболевания. Около 40% случаев регистрируют в Китае, где рак желудка выступает наиболее часто встречающейся формой опухоли, эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость в Японии (77,9 у мужчин и 33,3 у женщин на 100 тыс. населения), Восточной Европе и тропической части Южной Африки. Возрастно-половые показатели заболеваемости свидетельствуют о постоянном нарастании её с воз- растом, особенно после 50 лет, и примерно одинаковом риске как для мужчин, так и для женщин. В России по частоте обнаружения рак желудка устойчиво занимает второе место, уступая только раку лёгкого, в 2006 году заболеваемость составила в среднем 19,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость и смертность от рака желудка достоверно снижаются во всех возрастных группах, по 2-7% в год. Но во всём мире он остаётся второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований. К сожалению, динамика показателей выживаемости за последние 30 лет остаётся весьма скромной. Только в 20% случаев диагноз ставится на ранней стадии опухоли, а в 30% случаев выявляют признаки поражения регионарных лимфатических узлов. На долю метастатического поражения желудка при опухолях иной локализации приходится около 35% случаев рака желудка. Общая пятилетняя выживаемость для рака желудка равна 15-25%, в то время как тот же показатель для рака на ранней стадии составляет 55%. В случае изолированного поражения регионарных лимфатических узлов пятилетняя выживаемость снижается на 20%.
За последние несколько десятилетий отмечают смещение зоны преимущественной локализации рака желудка в сторону прокси- мальной его части, следовательно, учащаются случаи рака кардиального отдела желудка и пищеводно-желудочного перехода. Общая цель практического занятия На основе знаний анатомии, физиологии желудка, представления об этиологии и патогенезе, клинике рака желудка студент должен знать методику обследования больных, способы диагностики данного заболевания, основы построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определять методы лечения для каждого больного. В результате подготовки к занятию студент должен повторить и знать методику собирания жалоб, анамнеза заболевания и жизни, методику клинического обследования больного, включающих: • анализ жалоб и анамнестических данных; • оценку методов объективного, клинического и инструментального исследования; • правильную трактовку лабораторных данных, данных рентгенологического и радиоизотопного исследования, цитологических и морфологических показателей; • построение развёрнутого клинического диагноза и умение его обосновать; • проведение дифференциальной диагностики; • выбор и обоснование метода лечения, в том числе паллиативного и симптоматического; • умение формировать группу «повышенного риска», проводить целенаправленную диспансеризацию, профилактические осмотры; • определение места и задач врача общего профиля в структуре онкологической помощи; • ознакомление с разновидностями просветительской работы, направленной на раннюю диагностику. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этиология С учётом морфологического строения и факторов риска выделяют диффузный и кишечный типы рака желудка.
• Диффузный тип связан с наследственными факторами, чаще возникает в проксимальном отделе и теле желудка и, по-видимому, развивается, минуя кишечную метаплазию и дисплазию. • Кишечный тип встречают у молодых людей, он возникает в дистальном отделе желудка и сопряжён с Helicobacter pylori. Патогенез Рак желудка в настоящее время рассматривают как результат длительного, многоступенчатого и многофакторного процесса. Известно, что рак желудка практически не возникает на фоне нормальной сли- зистой оболочки, как правило, ему предшествуют самые различные изменения её клеток, развивающиеся при хронических заболеваниях желудка. В связи с этим в настоящее время выделяют предраковые заболевания и изменения состояния желудка. • Основными предраковыми заболеваниями желудка считают атрофический гастрит, язвенную болезнь, аденоматозные и гиперпластические полипы. Говоря о предопухолевых и фоновых заболеваниях, можно отметить, что опасны не сами по себе заболевания, а диспластические изменения слизистой оболочки, при которых наиболее высок риск развития рака желудка. - Атрофический гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка, вызванный Helicobacter pylori, - фактор риска рака желудка. - По данным ретроспективных исследований болезнь Аддисона-Бирмера (В12-дефицитная анемия на фоне аутоиммунного гастрита) повышает риск развития опухоли в 3-18 раз. - Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) также сопряжена с повышенным риском рака желудка. - Резекция желудка по поводу язвенной болезни повышает риск рака, особенно при пониженной кислотности и рефлюксе желчи. Рак желудка возникает через 15-20 лет после резекции и вызван дисплазией слизистой оболочки и повышением уровня гастрина. - Аденоматозные полипы возникают в антральном отделе, они часто бывают одиночными и крупными, в 40-60% случаев одновременно выявляют и рак.
- Гиперпластические полипы - самый частый тип полипов желудка (более 75% случаев), обычно находят много мелких полипов. В 8% случаев одновременно выявляют рак желудка. • К предраковым изменениям относят гистологически доказанную дисплазию эпителия и кишечную метаплазию, которые возникают на фоне предраковых заболеваний, что свидетельствует о развитии процессов, идущих в сторону злокачественной опухоли. В широком смысле слова дисплазией называют отклонения от нормальной структуры клеток и ткани в направлении неопластического развития. Фоном для дисплазии всегда служит атрофия и нередко метаплазия слизистой оболочки желудка, при этом степень тяжести дисплазии обычно коррелирует с выраженностью гастрита. Судить о наличии и тяжести дисплазии можно только по множественным биоптатам. По одному биоптату нельзя решить, имеется ли дисплазия, или уже рак. Более того, исследование одного кусочка бесполезно и даже вредно, потому что может дать клиницисту ложную информацию о состоянии слизистой оболочки желудка. Выделяют четыре степени дисплазии: - I степень - слабая; - II степень - умеренная; - III степень - выраженная или тяжёлая; - IV степень - рак in situ. Анатомическое строение В желудке различают три отдела, самый верхний - кардиальный отдел, среднему отделу соответствует тело желудка, а нижний отдел включает всю оставшуюся часть желудка - антральный отдел и привратник (для них в целом иногда применяют наименование - пилороантральный отдел). Границы между отделами условно проведены через точки, разделяющие желудок на три равные части. Для уточнения локализации опухоли различают также малую и большую кри- визны, переднюю и заднюю стенки в каждом отделе желудка. Кровоснабжение желудок получает из системы чревной артерии. Лимфатическая система представлена большой сетью мелких внут- риорганных лимфатических сосудов, которые, постепенно укрупняясь в направлении поверхности органа, впадают в соответствующие регионарные лимфатические коллекторы. Различают четыре бассейна лимфооттока от желудка.
• Лимфатический коллектор, расположенный в толще желудочно-ободочной связки, ближе к большой кривизне и двенадцатиперстной кишке, принимает лимфу от нижней трети желудка в области большой кривизны. • Лимфатический коллектор, находящийся в клетчатке области дистальной части малой кривизны, в толще печёночно-двенадцатиперстной связки и воротах печени. В этот коллектор оттекает лимфа из нижней трети желудка, прилежащей к малой кривизне и соседних участков средней трети желудка. • Основной лимфатический коллектор включает в себя лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, по ходу левых желудочных сосудов, по верхнему краю поджелудочной железы и в области её хвоста, а также околопищеводные узлы выше и ниже диафрагмы. Этот коллектор собирает лимфу от средней трети желудка по малой кривизне, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части верхней трети желудка и абдоминального сегмента пищевода. • Лимфатический коллектор охватывает лимфатические узлы, расположенные в латеральной части желудочноободочной связки, узлы по ходу коротких артерий желудка, в воротах селезёнки и узлы самой селезёнки. В этот коллектор оттекает лимфа от верхней трети желудка в области большой кривизны. Необходимо также отметить, что между желудком и печенью имеются сложные лимфовенозные коммуникации, проходящие больше в верхней части малого сальника, что обусловливает раннее метастазирование рака желудка в печень. Патологическая анатомия Макроскопическая картина рака желудка зависит от длительности заболевания, степени некробиотических изменений и гис- тологической структуры опухоли. Течение болезни определяется локализацией опухоли: распространением её по желудочной стенке, наличием или отсутствием перехода процесса на соседние органы и интенсивностью метастазирования.
Макроскопически различают экзофитный, эндофитный (инфильтративный) и смешанный типы роста рака желудка. • Экзофитный рак (полиповидный, грибовидный, блюдцеобразный, бляшковидный) имеет вид полипа, бляшки или гриба с чёткими границами. При изъязвлении такой опухоли она принимает вид блюдца. Раковая инфильтрация обычно не распространяется от видимого края опухоли более чем на 2-3 см. • Эндофитный (инфильтративный) рак желудка отличается наиболее злокачественным течением, эти опухоли не вдаются в просвет органа и не имеют чётких границ. Они стелятся по стенке желудка, главным образом в подслизистом слое. Складки слизистой при этом расправляются и сглаживаются. Раковая инфильтрация распространяется на расстояние 5-7 см от определяемого макроскопически или предполагаемого края опухоли. • При смешанном типе сочетаются признаки экзо- и эндофитного рака. Следует отметить, что рак желудка начинает развиваться с небольшого участка слизистой оболочки, а затем прорастает всю толщу стенки, а также распространяется вдоль стенки по всем направлениям, но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфообращения в стенке желудка: в норме лимфа оттекает в поперечном и краниальном направлениях. При прорастании серозной оболочки опухоль может распространяться (врастать) на соседние органы: печень, поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку и селезёнку. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путём, но возможны также гематогенный, контактный и имплантационный пути распространения опухоли. Нередко встречают различные комбинации всех путей распространения опухоли. Различают регионарное и отдалённое метастазирование, к регионарным относят метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поражение регионарных лимфатических узлов при раке желудка отмечают в 45-65%, и оно может иметь место даже при небольших опухолях. Вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Частота вовлечения в процесс каждого из бассейнов лимфооттока зависит от локализации опухоли в желудке и от анатомического строения его лимфатической системы. При магистральном типе лимфогенное метастазирование идёт по ограниченному руслу к лимфатическим узлам строго определённого бассейна. При рассыпном и смешанном типах строгой закономерности нет.
Наиболее клинически значимые отдалённые лимфогенные метастазы - метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой надключичной области), метастаз сестры Мери Жозеф (в пупок - ретроградный метастаз по лимфатическим сосудам круглой связки печени), метастаз Шнитцлера (в параректальной клетчатке таза - дугласовом пространстве), метастазы Крукенберга (в яичниках). Гематогенно рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Реже гематогенные метастазы обнаруживают в лёгких, костях и надпочеч- никах. Международная гистологическая классификация Рак желудка согласно Международной гистологической классификации, принятой ВОЗ в 1977 году, подразделяют на следующие типы. • Высоко, умеренно и низкодифференцированную аденокарциному: - папиллярную; - тубулярную; - муцинозную; - перстневидноклеточную. • Железисто-плоскоклеточный рак. • Плоскоклеточный рак. • Недифференцированный рак. • Неклассифицируемый рак. жүктеу/скачать 0,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|