Таблица 28. Электролитные нарушения при острой сердечной

77 
огия 
нарушение 
выделения 
свободной 
жидкости. 
Клиническая 
картина
 
объемной 
перегрузки 
с 
высокой 
осмолярностью
>100 мОсм/л, 
характерно для 
острой 
декомпенсации 
СН. 
Истощение
: 
истинный 
дефицит 
натрия, 
характерно при 
постоянном 
чрезмерном 
использовании 
диуретиков, 
клиническая 
картина 
недостатка 
объема 
с 
осмолярностью 
<100 мОсм/л. 
комбинация 
блокаторов 
РААС 
при сниженной СКФ, 
и 
уменьшение 
выделения калия с 
мочой 
Лечение 
Дилюция
: 
прекратить 
действие 
диуретиков, 
ограничить 
прием 
воды 
(петлевые 
диуретики, 
 
 Острая 
гиперкалиемия: при 
наличии изменений 
ЭКГ, используется 
в/в 
введение 
раствора кальция.
Вторая 
линия: 
инсцулин/альбутерол/

78 
гипертонически
е 
растворы, 
ацетазоламид, 
ингибиторы 
глюкозосвязанн
ого переносчика 
натрия), 
коррекция калия 
и магния 
Истощение
: 
внутривенная 
коррекция 
электролитов 
натрий НСО3. Калий 
может быть удален 
из организма при 
использовании 
диуретиков, 
препаратов, 
связывающих калий. 
Хроническая 
гиперкалиемия
: 
снизить 
дозу 
блокаторов 
РААС, 
увеличить 
дозу 
диуретиков 
 
 
*European Journal of Heart Failure ©2018 European Society of Cardiology
[18] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

79 
Рисунок 6. Применение диуретической терапии 
 
*European Journal of Heart Failure ©2018 European Society of Cardiology
 
[18]
 
 
 
 

80 
Рисунок 7. Блок-схема применения диуретиков при острой 
сердечной недостаточности 
 
Состояния объемной 
перегрузки
Применение петлевых диуретиков?
да
нет
Стартовая доза 
≥20-40 в/в
эквивалентно 
фуросемиду
Стартовая доза 
=1-2 раза в сутки, 
24 часа, внутрь, 
внутривенно
+попросить опорожнить 
мочевой пузырь
+попросить опорожнить 
мочевой пузырь
Начать сбор мочи
Ранняя оценка лечения
-
Через 2 часа: оценка содержания натрия в моче
- Через 6 часов: оценить средний объем мочи
Содержание натрия в моче ˃50-70 мг/л
6-ти часовой объем мочи ˃100-150 мл/час
да
нет
Постоянная перегрузка
Двойная доза в/в 
петлевых диуретиков
нет
да
Повторить такие же дозы в/в 
диуретиков каждые 12 часов
Оценка через 
6 часов
Повторять до 
достижения 
макс.доз петлевых 
диуретиков
да
˂50-70 мг/л
Диурез ˂100 мл/час
Перейти ко 2 части: алгоритм лечения через 24 часа
Фаза острого 
лечения
Фаза ранней 
оценки
Фаза раннего 
ответа
В 
теч
ен
ие
1
-го
ч
ас
а 
по
сл
е 
о
б
н
ар
уж
ен
ия
П
ервы
е 
6 
час
о
в 
по
сл
е 
леч
ен
ия 
петл
евыми 
д
иу
р
ет
ик
ами
О
ст
ал
ьн
о
е 
вр
емя
в 
теч
ен
ие
2
4 
час
о
в
1) 
П
р
о
д
о
лж
ит
ь мед
ик
амен
то
зн
ую
терапию
с
о
гл
ас
н
о
р
ек
о
мен
д
аци
ям 
2) 
р
ас
смо
тр
ет
ь н
аз
н
ач
ен
ие
А
М
Р
при 
н
из
ко
м 
ур
о
вн
е 
кал
ия
к
р
о
ви 
3) 
умен
ьш
ит
ь по
тр
еб
лен
ие
со
ли 
и 
во
д
ы
4
) 
при 
н
ео
б
хо
д
имо
ст
и 
в/
в
введ
ен
ие
р
-ра
кал
ия
и 
магн
ия
С
тан
д
ар
тн
ы
й 
н
еи
н
ваз
ивн
ы
й
мо
н
ит
о
р
ин
г 
Ч
С
С
, Ч
Д
Д
, 
сат
ур
аци
и 
кис
ло
р
о
д
а 
и 
А
Д
. О
смо
тр
н
а 
н
ал
ич
ие
с
импт
о
мо
в 
ги
по
перф
уз
ии
. Р
ас
смо
тр
ет
ь ин
ваз
ивн
й
мо
н
ит
о
р
ин
г 
А
Д
при 
ги
по
тен
зии
. О
тмет
ит
ь вес
д
о
н
ач
ал
а 
терапии
д
иу
р
ет
ик
ами
.
Параллельные 
процедуры
Параллельная 
оценка
 
*European Journal of Heart Failure ©2018 European Society of Cardiology
 
[18]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

81 
Рисунок 8. Блок-схема применения диуретиков при острой 
сердечной недостаточности 
 
Постоянная перегрузка
Измерение 24-х часового 
диуреза
Диурез ˂3-4л
Диурез ˃3-4л
Двойная доза в/в 
петлевых диуретиков
Продолжить текущие дозы 
до достижения эуволемии
Оценка через 
6 часов
Диурез ˂100 мл/час
Макс.дозы 
петлевых 
диуретиков
Повторять до 
достижения 
макс.доз петлевых 
диуретиков
нет
да
Комбинированная диуретическая терапия:
-Первая линия: Тиазиды
-Вторая линия: Ацетазоламид или 
Амилорид
-Третья линия: ингибиторы глюкозо-
связанного переносчика натрия 2.
Постоянная перегрузка
Ультрафильтрация
Оценка состояния 
эуволемии
У
мен
ь
ш
ит
ь
д
о
зы
пет
л
евы
х 
д
иу
р
ет
ик
о
в
,
ес
л
и 
су
то
ч
н
ы
й 
д
иу
р
ез
˃5
л
Второй день 
наблюдения
Выписка
Параллельные 
процедуры
Параллельная 
оценка
1
) 
П
р
о
д
о
л
ж
ит
ь
мед
ик
амен
то
зн
у
ю
т
ерапию
с
о
гл
ас
н
о
р
ек
о
мен
д
аци
я
м 
2
) 
р
ас
смо
тр
ет
ь
н
аз
н
ач
ен
ие
А
М
Р
при 
н
из
к
о
м 
у
р
о
вн
е 
к
ал
ия
к
р
о
ви 
3
) 
ум
ен
ь
ш
ить
по
тре
б
л
ен
ие 
со
л
и 
и 
во
д
ы
4
) 
пр
и 
н
ео
б
хо
д
им
о
сти 
в/
в
введ
ен
ие
р
-ра
к
ал
ия
и 
магн
ия
5
) 
б
ин
то
ван
ие
н
иж
н
их
к
о
н
еч
н
о
ст
ей
эл
ат
ич
ес
к
ими
б
ин
тами 
при 
н
ал
ич
ии
о
тек
о
в.
6
) 
р
еаб
ил
ит
аци
я
паци
ен
то
в
С
тан
д
ар
тн
ы
й 
н
еи
н
ваз
ивн
ы
й
мо
н
ит
о
р
ин
г 
Ч
С
С
, Ч
Д
Д
, с
ат
у
р
аци
и 
к
ис
л
о
р
о
д
а 
и 
А
Д
. О
смо
тр
н
а 
н
ал
ич
ие
с
импт
о
мо
в 
ги
по
перф
у
зии
. 
М
о
н
ит
о
р
ин
г 
вес
а 
и 
д
иу
р
ез
а.
Ла
б
о
р
ат
о
р
н
ы
е 
тес
ты
. О
це
н
к
а 
н
ал
ич
ия
со
пу
тс
твующ
ей
пат
о
л
о
ги
и,
н
у
тр
ит
ивн
о
го
ст
ат
у
са.
При достижении состояния эуволемии, рассмотреть выписку пациента
1. Пероральная медикаментозная терапия в последние 24 часа 2. Включить в мультидисциплинарную программу обучение ХСН 3. 
Ранний амбулаторный follow-up (предпочтительно в течение 2-х недель) 4. Ранняя лабораторная диагностика (предпочтительно в 
течение 2-х недель). 5. Назначить терапию петлевыми диуретиками при выписке. 6. Назначить ОМТ при выписке + титрование до 
целевых доз согласно протоколу. 
 
*European Journal of Heart Failure ©2018 European Society of Cardiology
 
[18]
 
6.8. Сердечные гликозиды 
Дигоксин может быть назначен пациентам с синусовым ритмом, с 
симптоматической СН-сФВ для уменьшения риска госпитализации (как по 
поводу СН, так и по другим причинам) однако, не тестировалось его влияние 
при одновременном применении с максимальной дозой ББ (Класс 
рекомендаций IIb, уровень В) [51]. В РКИ не изучались влияния дигоксина на 
пациентов с СН-нФВ и ФП, а недавние исследования показали потенциально 
более высокий риск развития событий (смерть или госпитализация по поводу 
СН) у пациентов с ФП, находящихся на терапии дигоксином. Однако, данное 
заключение остается дискутабельным, поскольку по данным недавнего мета-
анализа, основанном на результатах нерандомизированных контролируемых 
исследований, дигоксин не оказывает отрицательного влияния на смертность 
пациентов с ФП и сопутствующей СН, большинство из которых имели СНнФВ. 

82 
Дигоксин может быть полезен для урежения ускоренного ритма желудочков у 
пациентов с симптомной СН и ФП, но он рекомендован только для лечения 
пациентов с СН-нФВ и ФП с ускоренной частотой сокращения желудочков 
(ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии. Следует 
отметить, что оптимальная ЧСЖ у пациентов с СН и ФП так и не установлена, 
но большинство данных свидетельствуют о том, что строгий контроль ЧСЖ 
может 
быть 
вреден. 
По 
общепринятому 
мнению рекомендуется 
придерживаться ЧСЖ в покое в диапазоне от 70 до 90 уд/мин, хотя в одном 
исследовании имеется указание на то, что приемлемой является и частота до 
110 уд/мин. Эти данные необходимо проверить и уточнять в дополнительных 
исследованиях [52]. Сердечные гликозиды должны назначаться под 
наблюдением специалиста. Учитывая распределение и выведения препарата, 
необходимо соблюдать осторожность при назначении сердечных гликозидов 
женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек. В 
последнем случае следует отдавать предпочтение дигоксину.

жүктеу/скачать 2,5 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: