Общая анестезиология
Положение и позиционирование
жүктеу/скачать 32,8 Mb. Pdf көрінісі
|
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93
| Положение и позиционирование
больного во время и после введения МА (до окончательного связывания с тканями ЦНС) влияет на уровень блока- ды. Если больной находится в сидячем положении, то гипербарические рас- творы распространяются в каудальном направлении, а гипобарические — в краниальном. В положении на боку блокада гипербарическим МА, особен- но с временной экспозицией, будет иметь частично односторонний харак- тер (более выраженная блокада в нижерасположенной ноге). Теоретически на распределение изобарических растворов положение больного не влияет. Контроль уровня развития СА не реже чем каждые 2 минуты вплоть до развития максимального уровня блока, позволяет своевременно по- зиционировать больного, для того чтобы избежать высокой СА. На распределение МА в субарахноидальном пространстве, оказывает влияние и скорость введения. Создающиеся при инъекции турбулент- ные или ламинарные потоки обеспечивают, в той или иной степени, различное распространение препарата в СМЖ. Ламинарные потоки способствуют большему распространению МА за счет растекания, тогда как турбулентные это распространение задерживают. Скорость введе- ния является важным принципом при развитии селективной СА (уни- латеральной, седловидной). Для обеспечения гарантированного лами- нарного потока на выходе из иглы рекомендуется соблюдать скорость введения 1 мл/мин. Барботаж — это способ увеличить турбулентность потока и послать МА на более высокий уровень: для этого после введения МА забирают 1–2 мл ликвора и вновь вводят в субарахноидальное пространство. В настоящее время фармакологические свойства МА позволяют отказаться от барбота- жа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут при- 109 Глава 3. Регионарная анестезия вести к смещению иглы из субарахноидального пространства и снизить качество СА, поэтому применение барботажа не рекомендовано. При быстром введении (более 4 мл/мин) возникает выраженная турбу- лентность, поэтому направление иглы при введении раствора МА принци- пиального значения не имеет. Хотя если игла направлена краниально или каудально, то и поток раствора будет больше распространяться в этом же направлении. Надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше или ниже места инъекции. При медленном ламинар- ном (1 мл/мин) введении направление также не имеет значения, так как раствор МА, вытекая под действием гравитационных сил, опускается вниз ламинарным потоком без промешивания в ликворе. При средних скоро- стях введения (2–4 мл/мин) направление среза иглы играет существенную роль в развитии селективной СА. Собственно методика СА учитывает все вышеперечисленные особен- ности и факторы. Подготовка к проведению СА с формированием заклю- чения и получения информированного согласия, выбор средств монито- ринга, вариантов сосудистого доступа соответствует общим принципам, изложенным в главах 1 и 2. СА выполняют только в операционной, полностью оснащенной обо- рудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. Обязательно наличие катетеризированной перифери- ческой вены катетером для возможности обеспечения струйной ин- фузии. Это обязательное условие, так как существует реальный риск развития таких осложнений, как выраженная артериальная гипотензия, тяжелая брадикардия, дыхательная недостаточность. Время, необходимое для раз- вертывания аппаратуры или введения препаратов в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения — успех или неудачу, которая может привести даже к гибели больного. Стандарт- ный мониторинг позволяет своевременно выявить гемодинамические рас- стройства и предпринять необходимые меры. Для проведения СА используют положения больного сидя и лежа на боку. В положении сидя больного усаживают на краю операционного стола, наклонив его вперед, ноги сгибают и ставят на подставку. Пациента просят скрестить руки и опереть их на бедра, подбородок прижать к груди (поза кошки с выгнутой спиной) (рис. 3.1). Это нивелирует поясничный лордоз и увеличивает межпозвонковые промежутки. Для удобства просят больно- го выгнуть спину дугой. С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натягиваются и ме- жостистые промежутки становятся шире. жүктеу/скачать 32,8 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|