Общая анестезиология
жүктеу/скачать 32,8 Mb. Pdf көрінісі
|
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93
Глава 4. Неингаляционная (внутривенная) анестезия введения она составляет 10% от пиковой и определяет быстрое прекраще- ние эффекта после одиночного болюса. Это соответствует и клиническим данным (утрата сознания наступает через 30 с и длится в среднем 20 мин. Через 30 мин содержание препарата в жировой ткани продолжает увеличи- ваться, достигая максимума через 2,5 ч). Если объем центральной камеры уменьшен (шок, дегидратация, дефи- цит ОЦК) или снижена концентрация альбумина в сыворотке (заболевание печени), или увеличена неионизированная фракция при ацидозе (травма- тическом шок, сахарный диабет и интоксикация), то при той же дозе кон- центрация препарата в сердце и головном мозге увеличится. В силу того, что при гиповолемии кровоснабжение мозга снижается в меньшей степе- ни, чем мышц и жировой ткани, имеет место большая степень депрессии ЦНС и ССС. У пожилых людей и стариков скорость перехода барбитуратов из центрального сектора в периферический снижена по сравнению с более молодыми взрослыми. Это создает большую концентрацию барбитуратов в плазме и мозге, обеспечивая более выраженный анестетический эффект у людей пожилого возраста. У детей Т 1/2 короче вследствие более быстрого печеночного CL, поэтому восстановление сознания у младенцев и детей происходит быстрее. Во время беременности Т 1/2 увеличивается из-за луч- шего связывания с белками. Частое повторное введение барбитуратов приводит к насыщению пе- риферических тканей. Обратное поступление их в кровь отсрочено вслед- ствие плохой перфузии жировой ткани. Перераспределения не возникает, и продолжительность действия становится более зависимой от элимина- ции, которая связана с активностью метаболических процессов в печени и с работой почек. Т 1/2 тиопентала в фазе элиминации длится от 3 до 12 ч. Наличие больших жировых отложений способствует пролонгированию эффекта барбитуратов. Биотрансформация барбитуратов происходит за счет окисления в пе- чени до неактивных водорастворимых глюкуронидов, которые выводятся почками (клубочковая фильтрация). На печеночный CL могут влиять на- рушения функции печени вследствие заболеваний или возраста, угнетение активности микросомальных ферментов, но не печеночный кровоток. Бар- битураты выделяются в неизмененном виде в незначительных количествах. Нарушения функции почек существенно не влияет на их элиминацию. Влияние барбитуратов на ЦНС заключается в сокращении метаболиче- ской и кислородной потребности головного мозга, редукции МК, сниже- нии внутричерепного объема крови и ВЧД. Это используют для профилак- тики ишемии мозга, уменьшая вероятную зону повреждения (например, в случае временного пережатия магистральных артерий). При развитии глобальной ишемии, при состоявшемся повреждении (после реанимации с остановкой кровообращения) барбитураты неэффективны для уменьше- ния объема поражения. Общая анестезиология 216 Снижение МК у пациентов вне синдрома ВЧГ является дозозависимым и не имеет угрожающего характера, потому что барбитураты вызывают еще более значительное уменьшение ПМО 2 . При синдроме ВЧГ, у возрастных пациентов и при гиповолемии депрессия кровообращения (гипотензия) может быть более выражена, чем снижение ВЧД. После введения барбиту- ратов во время индукции примерно на 40% снижается внутриглазное дав- ление. Это делает их использование «безопасным» при всех офтальмологи- ческих вмешательствах. Барбитураты обладают сильной противосудорожной активностью, связанной с постсинаптической активацией ГАМК, изменением мем- бранной проводимости для Cl – , антагонизмом в отношении глутами- нергических и холинергических возбуждений. Барбитураты не способ- ны селективно воздействовать на восприятие боли, но снижают болевой порог. Их применение может сопровождаться слезотечением, тахипноэ, тахикардией, гипертензией, возбуждением (миоклоноподобный мы- шечный тремор, икота) и дезориентацией. Парадоксальный эффект барбитуратов развивается при подавлении тормозящих влияний ЦНС и проявляется легким возбуждением в виде мышечного гипертонуса, тре- мора или подергиваний, а также кашля и икоты. Возбуждающие эффек- ты усиливаются после премедикации скополамином, фенотиазинами и минимизируются предварительным введением атропина, опиоидов, бензодиазепинов. Влияние на жүктеу/скачать 32,8 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|