Матрица решений (вариант 2)

Существуют различные методы оценки величины операционного риска. Наиболее 
проста интервальная оценка степени риска: незначительный, малый, умеренный, 
большой, чрезвычайный. Понятно по смыслу, но трудно оценить количественно. 
Существует попытка простой интегрированной оценки опасности вмешательства: 
легкий больной - малая операция; тяжелый больной - малая операция; легкий больной - 
большая операция; тяжелый больной - большая операция. 
Наконец, существуют различные системы количественной оценки величины риска. 
Эти системы основаны на большом статистическом материале, позволяющем учесть 
воздействие различных факторов операционного риска и их сочетаний на вероятности 
возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений и летальных 
исходов. Эти вероятности и составляют количественную меру риска. Таким образом, 
априорная оценка риска имеет прогностическое значение и может в такой форме 
использоваться для соответствующих расчетов. 
Основными объективными факторами риска принято считать: характер основного 
заболевания (меру его воздействия на систему гомеостаза организма); объем 
предстоящей операции (с учетом ее продолжительности, величины "хирургической 
агрессии" и т. п.); наличие, характер и сочетания сопутствующих заболеваний; возраст и 
конституцию больного. Каждый из этих факторов имеет несколько градаций, которым 
соответствуют некие количественные оценки в виде баллов или иных коэффициентов. 
Сочетания этих оценок определяют суммарную величину опасности операции, 
выражаемую в итоге в виде ожидаемого процента (или вероятности) осложнений и 
летальных исходов. Такая система позволяет в значительной степени 
индивидуализировать априорную оценку операционного риска, что имеет большое 
значение при выборе оптимального решения у конкретного больного. 
Кроме перечисленных объективных факторов, существуют реальные факторы риска, 
которые принято относить к субъективным, но не менее значимым. В первую очередь, 
речь идет о технике выполнения операции, от чего зависят и ее продолжительность, и 
мера травматичности, и объем кровопотери, и надежность швов, и окончательный исход 
вмешательства. К субъективным факторам можно также отнести предоперационную 
подготовку и ведение послеоперационного периода, а также уровень профессионального 
мастерства не только хирурга, но и анестезиолога. Включение этих соображений в 
интегрированную оценку риска целесообразно в виде поправок к формальным системам, 
основанным на усредненном материале. 
Измерение степени опасности заболевания является самостоятельной проблемой. 
Если речь идет о сопоставлении опасности заболевания с величиной жизненной 
опасности операции, то, очевидно, следует иметь в виду опасность заболевания для 
жизни. Но существуют и иные ситуации, при которых целесообразно сопоставлять другие 
опасности различных заболеваний в виде различных форм угрозы здоровью и 
благополучию пациента. Очевидно, здесь целесообразно сопоставлять величину этой 

угрозы с той мерой опасности - не жизненной, а сравнимой с характером угрозы, - 
которую влечет за собой непосредственно сам метод лечения. Это является 
самостоятельной и достаточно сложной проблемой. 
Одним из приемлемых подходов к решению такой задачи является оценка меры 
достижения поставленной цели, конкретной цели лечения больного. Этот подход будет 
обсуждаться ниже. 
Рассмотрим некоторые типовые ситуации, связанные с необходимостью принятия 
решений об операции при высоком ее риске. 
Хроническое заболевание, вне обострения, при котором прямо показано оперативное 
лечение. Какова верхняя граница допустимого его риска? Если отказаться от 
вмешательства, то с какой-то вероятностью может наступить такое осложнение, которое 
потребует выполнения экстренной операции по жизненным показаниям при значительно 
более высоком риске. 
Данная ситуация относится к заболеваниям с вероятностным плохим прогнозом. Это 
такие заболевания, как, грыжа, которая может ущемиться, или желчнокаменная болезнь, 
которая может привести к обтурационной желтухе либо к острому холециститу, 
осложненному желчным перитонитом, или же аневризма брюшной аорты, которая может 
разорваться, и ряд других. 
Если целью является минимизация неоправданных средних потерь от ошибочной 
тактики у множества больных в аналогичных ситуациях (а это является главной задачей 
хирургической службы) жизненных потерь от летальных исходов как после плановых, так 
и после вынужденных экстренных операций, то оптимальное решение формулируется 
таким образом: 
где p - риск плановой операции; q - риск вынужденной экстренной операции, 
необходимой в случае возникновения осложнений; r - вероятность возникновения этих 
осложнений. 
Величина rq - это формальная, количественная оценка, численная мера жизненной 
опасности самого заболевания, выражаемая значением условной вероятности 
летального исхода в случае возникновения осложнений, угрожающих жизни больного. 
Таким образом, мы получили для ситуаций данного класса соотношение риска операции 
и опасности заболевания в количественном выражении. 
Если интегрированная оценка риска плановой операции не превышает величину p, то 
при данном значении rq оптимальным решением будет предложить больному плановую 
операцию; если превышает - отказаться от вмешательства. Если эти величины равны, то 

любое решение правомерно, однако операция может избавить пациента от самого 
заболевания и поэтому вмешательство является предпочтительным с чисто клинических 
позиций. 
Для выбора индивидуального решения следует рассчитать значения p и q по одной из 
принятых систем оценки операционного риска. Поскольку речь идет об одном и том же 
пациенте, затруднений с вычислением риска возможной в будущем экстренной операции 
в случае острого осложненного заболевания не возникает: характер основного 
заболевания понятен, объем операции известен, сопутствующие заболевания 
сохраняются, но могут на этом фоне и декомпенсироваться, возраст может только 
увеличиться. Что же касается оценки вероятности возникновения таких осложнений (г), то 
либо надо ориентироваться на большую статистику, приводимую в литературе, либо 
попытаться рассчитать индивидуальный прогноз на основании анамнеза заболевания. 
Если в прошлом у пациента были эпизоды обострений, которые обошлись без 
операции, то с высокой степенью уверенности (большой субъективной вероятностью) 
можно полагать, что они повторятся, поскольку без операции и морфологический 
субстрат заболевания, и функциональные предпосылки к обострению сохраняются. 
Понятно, что речь может идти только о приближенной оценке, так как точные численные 
значения вероятностей подобных индивидуальных событий (а также точные значения 
величины операционного риска) в клинической медицине, вообще говоря, вещь 
сомнительная. 
Поэтому для того чтобы назначить необходимую для расчета по этой формуле 
правдоподобную численную оценку, существенно не погрешив против истины, можно 
принять: 
- 
если в анамнезе подобных эпизодов не было, но вероятность их возникновения все 
же исключить нельзя: г = 0,25; 
- 
если анамнез неизвестен или сочтен недостоверным: г = 0,5; 
- 
если обострения были, то вероятность их повторений достаточно велика: г = 0,75. 
Понятно, что эти оценки условны, и каждый врач вправе принять то значение 
вероятностей возникновения этих эпизодов, которое ему по каким-либо соображениям 
представляется более правильным. В принципе для выбора тактики важна существенная 
разница между значениями p и rq. Только тогда врач может быть уверен, что решение 
относится к категории оптимальных. 
Вообще же это не должно быть жесткой директивой, так как, имея ряд 
дополнительных индивидуальных соображений относительно меры операбельности 
пациента, врач вправе принять любое индивидуальное решение, пусть даже и 
отклоняющееся от формального стандарта. Надо подчеркнуть, что вычисляемый данным 

способом верхний предел допустимого риска плановой операции является достаточно 
высоким. 
Отказ от такого вмешательства оказывается оптимальным у больных преклонного 
возраста, отягощенных тяжелой, часто сочетанной сопутствующей патологией, при 
большом объеме предстоящего вмешательства. Обычно вопрос об отказе решают на 
основании эмпирических аргументов в качественных формулировках. Типовые 
оптимальные рекомендации подводят под это обоснованную количественную базу. 
Имеет значение такой подход и при ретроспективной оценке оптимальности уже 
принятых и реализованных решений. В частности, при анализе причин высокой 
летальности после плановых операций (не имело ли место систематическое превышение 
допустимого риска?) и при решении вопроса об обоснованности частых отказов от 
проведения плановых операций (при слишком благополучной послеоперационной 
статистике). 
Данное соотношение может быть использовано и по своему смыслу расширено за 
пределы хирургических ситуаций. Тогда оно будет выражать приемлемое и допустимое 
соотношение меры опасности любого вида лечения и адекватной меры опасности самого 
заболевания. 
В общем виде p - это риск (вероятность) возникновения определенных осложнений от 
данного показанного и эффективного метода лечения, а rq - условная вероятность 
возникновения адекватной опасности самого заболевания. 
Если ввести в данную хирургическую ситуацию такой дополнительный параметр как 
возраст больного, то модель принятия решения расширится. 
В демографической статистике существует показатель ожидаемой 
продолжительности предстоящей жизни для мужчин и женщин различного исходного 
возраста (таблицы дожития). Даже для 80-летних пациентов, далеко перешагнувших 
средний срок ожидаемой продолжительности жизни, остается шанс прожить еще 
несколько лет. 
Обозначим этот показатель tm. Это тот максимальный срок, на протяжении которого 
имеет смысл говорить о возможном обострении хронического хирургического 
заболевания, требующего неотложного вмешательства. 
При данной постановке проблемы необходимо ввести еще один показатель - 
ожидаемый срок возникновения такого осложнения. Обозначим этот показатель tn. 
Понятно, что он не может быть больше tm, т. е. осложнение не может наступить за 
пределами предстоящей жизни. С введением этих условий верхним пределом 
допустимого риска плановой операции при заболеваниях с вероятностным плохим 
прогнозом будет следующее соотношение: 

К уже известному соотношению опасности заболевания и риска плановой операции 
здесь добавился еще один сомножитель, характеризующий взаимосвязь возможного 
срока развития осложнений с вероятным сроком дожития. 
Если речь идет о старом человеке, у которого при благоприятном анамнезе можно 
предполагать, что осложнения хронического заболевания наступят не скоро, фактически 
на исходе его жизни, то значение tn приближается к tm и величина выражения, 
заключенного в скобки, приближается к 0. Это значит, что либо решение о плановой 
операции может быть приемлемым при минимальном риске, либо оптимальным будет 
отказ от вмешательства. Если у такого же пациента можно ожидать раннего 
возникновения осложнений, то разница между tn и tm увеличивается, что дает основания 
предложить ему операцию при умеренном риске. 
Если у молодого пациента часто возникают обострения, то значение tn существенно 
меньше tm, и тогда величина выражения в скобках приближается к 1. В этом случае 
предел допустимого риска плановой операции существенно повышается, приближаясь к 
значению rq. 
Каким образом можно оценить ожидаемый срок возникновения осложнений? 
Наиболее общим соображением может служить характер течения заболевания, наличие 
и частота обострений в анамнезе или же их отсутствие, подобно тому, как это 
использовалось для оценки значения величины г. 
• Если у больного были часто повторяющиеся приступы, то вероятность их рецидива 
достаточно высока и имеются основания считать, что он наступит довольно рано. Тогда 
приближенно оценим tn = 1 году; 
• Если в анамнезе приступов не было, это не дает права рассчитывать на то, что они 
вообще не возникнут через весьма продолжительный срок. В таком случае приближенно 
назначим значение tn = 5 годам; 
• Если врач имеет свои обоснованные соображения относительно сроков возможного 
обострения, то он вправе назначить любое значение tn. 
Другая типичная ситуация - определение допустимого предела риска плановой 
радикальной операции при злокачественных новообразованиях, при заболеваниях с 
безусловно плохим прогнозом, если не предпринято адекватное лечение. 

Целью такой операции, если она своевременна, является продление жизни, а иногда, 
на ранних стадиях, и излечение больного. Решение об операции, несмотря на наличие 
прямых показаний, у больных с высоким ее риском в связи с возрастом и сопутствующей 
патологией, т. е. в связи с функциональными противопоказаниями, бывает далеко не 
простым. 
Обозначим ожидаемую среднюю продолжительность жизни больного без операции 
через А, после успешной радикальной операции - через В, поскольку во многих случаях 
эти операции оказываются условно радикальными. Понятно, чтоА<В. Меру 
операционного риска обозначим как p. Типовым оптимальным решением, 
оптимизирующим средние результаты у множества онкологических больных, будет: 
Таким образом, если ожидаемая продолжительность жизни при отказе от операции 
или при паллиативном вмешательстве существенно меньше, чем после успешной 
радикальной операции, то это дает основания повысить границу допустимого риска 
радикального вмешательства. Если же разница невелика, оптимальным решением будет 
либо отказ от радикальной операции при высоком риске, либо, при наличии показаний, 
паллиативное вмешательство. 
Основанием для определения значений этих величин служат упоминавшиеся выше 
системы оценки операционного риска, а также данные онкологической статистики, 
распределенные по исходам различных методов лечения разных по морфологии 
злокачественных новообразований. 
Понятно, что речь здесь может идти лишь о приближенных вычислениях, о грубой 
разнице между левой и правой частью неравенства. Если у врача имеются обоснованные 
индивидуальные соображения, то он вправе руководствоваться ими. 
Рассмотрим также типичную хирургическую ситуацию, возникающую при 
неопределенном диагнозе. 
В общем виде она может быть сформулирована следующим образом: "У больного 
либо острое хирургическое заболевание, клиническая картина которого пока остается 
неясной (Х), либо другое острое заболевание со сходной симптоматикой (Y), при котором 
операция противопоказана или, по меньшей мере, окажется напрасной". 
При отсутствии серьезных функциональных противопоказаний к диагностической 
операции обычно таких больных оперируют, справедливо опасаясь, что к моменту 
установления отчетливых показаний к срочному вмешательству операция окажется 

существенно запоздалой и ожидаемые результаты ухудшатся, например, из-за развития 
перитонита. 
В то же время при высоком риске напрасная операция может резко ухудшить 
состояние больного и даже привести к летальному исходу. 
Если наблюдение и дополнительное обследование дают шансы подтвердить 
нехирургическое заболевание, то вопрос об операции отпадает и можно рассчитывать на 
благоприятный исход иного показанного лечения. 
Каковы варианты оптимальных решений при такой непростой диагностической (и 
психологической) альтернативе? В таких и аналогичных ситуациях можно 
руководствоваться следующими соображениями: 
- 
временный отказ от срочного вмешательства для наблюдения и обследования 
допустим только, если ожидаемая летальность при отсроченной операции в случае 
подтверждения заболевания Х ниже, чем риск напрасной операции в случае истинности 
заболевания Y; 
- 
отказ от операции может быть оптимальным, если ожидаемая летальность от 
предполагаемого заболевания Y выше, чем от предполагаемого заболевания Х при его 
неоперативном лечении; 
- 
при подозрении на заболевание Х с тенденцией к генерализации отказ от срочного 
вмешательства возможен только при иноперабельности больного; 
- 
временный отказ от операции для уточнения диагноза допустим только, если 
имеются достаточные основания за время наблюдения подтвердить истинность 
заболевания Y; 
- 
решение врача об операции при подозрении на заболевание Х, невзирая на 
характер и тяжесть альтернативы Y, даже если отказ от вмешательства является 
оптимальным, не следует расценивать как клиническую ошибку. 
Оптимальные решения такого же вида могут использоваться в случае вероятного 
развития 

жүктеу/скачать 2,58 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: