Острая почечная недостаточность
жүктеу/скачать 62,68 Kb.
|
тема5 Острая почечная недостаточность
| Клиника.
В развитии ОПН выделяют четыре фазы болезни: начальную, олиго-анурическую, восстановления диуреза и выздоровления. Кроме того, возможно наличие олигурической (диурез менее 500 мл/сут.) и неолигурической ОПН. Продолжительность начальной фазы и состояние больного в этот период зависят не столько от уремической интоксикации, сколько от этиологического фактора, который привел к развитию ОПН. Длится с момента воздействия основной причины до первых симптомов со стороны почек. Имеет различную продолжительность (от нескольких часов до трех суток). При анаэробном сепсисе наблюдаются лихорадка, озноб, анемия, гемолитическая желтуха. Общее воздействие того или иного яда (уксусная эссенция, четыреххлористый углерод, соли тяжелых металлов и т. д.) проявляется соответствующей клинической картиной. Также характерен циркуляторный коллапс: непродолжительный, может быть даже незамеченный, или длящийся более суток. Вторая фаза (олиго-анурическая) характеризуется резким уменьшением или прекращением диуреза. Однако олигурия в настоящее время не считается обязательным признаком ОПН. Это особенно характерно для острого лекарственного интерстициального нефрита. Длительность данной фазы составляет в среднем 10–14 дней. Протекает с развитием тяжелого общего состояния больного в результате быстрого и значительного накопления в крови мочевины и других конечных продуктов обмена белка (азотемия), что приводит к выраженной интоксикации. Появляются тошнота, рвота; возможно коматозное состояние; из-за задержки натрия и воды развивается гипергидратация, проявляющаяся увеличением массы тела, полостными отеками, отеком легких, мозга. Одним из наиболее тяжелых осложнений является желудочно-кишечное кровотечение, наблюдаемое у 10% больных. Причины кровотечений — эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушение свертываемости крови. Прогрессирует анемия вследствие гипергидратации, гемолиза, кровотечений, уменьшения продукции эритропоэтина. Важной проблемой является гиперкалиемия, которая возникает не только из-за снижения выделения калия с мочой, но в том числе и за счет ацидоза, который способствует выходу калия из здоровых клеток. Клинические симптомы гиперкалиемии появляются при уровне калия в крови 6 ммоль/л и выше: мышечные параличи, нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ: первый признак — это появление высоких узких зубцов T, укорочение интервала QT, далее при повышении уровня калия в крови до 7,0-7,5 ммоль/л происходит расширение зубца P и комплекса QRS, при продолжающемся нарастании уровня калия в крови зубец Р исчезает, нарастает уширение комплекса QRS и зубца Т до трансформации ЭКГ в волнообразную синусоидальную кривую и остановки сердца (рис. 3). Особенно неблагоприятным признаком является сочетание гиперкалиемии и ацидоза. Рис. 3. ЭКГ-признаки гиперкалиемии. Фаза восстановления диуреза сменяет фазу олиго-анурии и может длиться до 3-4-х недель. В этой фазе отмечается улучшение концентрационной функции почек. Количество мочи увеличивается обычно постепенно: через 3-5 дней диурез превышает 2 л/сут. (полиурия), достигая 5-8 л/сут. Вначале выводится жидкость, накопившаяся в организме в период олиго-анурии, а затем вследствие полиурии возникает опасная дегидратация, возможно с развитием гипокалиемии (нарушения сердечного ритма, выраженная мышечная слабость, одышка, гиповентиляция, судороги) и гипокальциемии (риск тетании и бронхоспазма). Признаки гипокалиемии на ЭКГ: нарушения ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, удлинение интервала QT, уплощение зубца Т и появление выраженного зубца U (рис. 4). Рис. 4. ЭКГ-признаки гипокалиемии. Фаза выздоровления характеризуется полным анатомо-функциональным восстановлением почечной деятельности до исходных параметров. Она может затянуться на много месяцев, иногда даже до года (6-12 месяцев). Таким образом, с клинических позиций самый тяжелый и опасный для жизни больного с ОПН — период олиго-анурии, когда картина заболевания характеризуется прежде всего азотемией с резким накоплением в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты и нарушениями электролитного баланса (в первую очередь гиперкалиемия, а также гипонатриемия, гипокальциемия, гипермагниемия, гиперсульфат- и фосфатемия), развитием внеклеточной гипергидратации. жүктеу/скачать 62,68 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|