Острая почечная недостаточность
Терминальная стадия почечной недостаточности
жүктеу/скачать 62,68 Kb.
|
тема5 Острая почечная недостаточность
- Бұл бет үшін навигация:
- Диагностика.
| Терминальная стадия почечной недостаточности (ХБП V стадии) характеризуется интоксикацией организма конечными продуктами азотистого обмена — уремией (от греч. urina — моча, haima — кровь, т. е. «мочекровие»), которая проявляется вышеуказанными симптомами с их постепенным прогрессированием (СКФ составляет менее 15 мл/мин). Также отмечаются гипотермия, охриплость голоса. Волосы становятся тусклыми и ломкими. При осмотре кожные покровы сухие, со следами расчесов (за счет высокой концентрации мочевины в поте на поверхности кожи может наблюдаться «уремический иней»). Характерна коричневая пигментация кожных покровов, которая, возможно, обусловлена ретенцией меланоцитстимулирующего гормона. Язык сухой, коричневого цвета, изо рта исходит специфический сладковатый «уремический» запах (запах мочи или аммиака, который образуется при расщеплении мочевины слюной, но не мочевины, которая не имеет запаха). Уремия характеризуется специфическим изменением артерий — кальцификацией, ограниченной их средней оболочкой (в отличие от атеросклероза, при котором кальцификации подвергаются атероматозные бляшки). Нарушается иммунитет, что значительно повышает восприимчивость организма к бактериальным инфекциям. При отсутствии заместительной почечной терапии развивается уремическая кома с летальным исходом.
Хроническая почечная недостаточность Диагностика. Содержание мочевины крови подвержено влиянию экстраренальных факторов (перегрузка белковой пищей; белковый катаболизм, вызванный инфекциями, тяжелыми операциями, ожогами; обезвоживание) и поэтому не так точно отражает состояние почечной функции, как креатинин. В свою очередь, концентрация креатинина в плазме крови зависит от возраста и мышечной массы, поэтому в диагностике ХПН решающее значение принадлежит вычислению СКФ по формулам (см. ниже). Также необходимо выполнить следующие лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови (нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения) и мочи (альбуминурия, протеинурия, низкая относительная плотность мочи, микро/макрогематурия, цилиндрурия); биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, коагулограмма, липидограмма и др.); ЭКГ; рентгенисследование органов грудной клетки; ультразвуковое исследование почек (уменьшение размеров почек) (рис. 3); радионуклидная ренография, которая основана на способности канальцевого эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать меченый 131I-гиппуран (при ХПН ренографические кривые — плоские и вытянутые). Исследования, при которых используется контрастное вещество (например, компьютерная томография), проводятся только в случае крайней необходимости, т. к. высока вероятность развития контраст-индуцированной нефропатии (см. выше). Назначение остальных методов исследования зависит от причины, приведшей к ХПН, а также от преобладания поражения той или иной системы (например, при поражении органов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФГДС и др.). Однако диагностика нозологической формы, приведшей к ХПН, тем сложнее, чем позже стадия ХПН. В терминальной стадии различия причин ХПН стираются, поэтому отличить ХПН от ОПН сложно, если нет анамнеза заболевания и медицинской документации. Однако наличие стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией, артериальной гипертензией и симптомами гастроэнтерита говорит в пользу ХПН. Рис. 3. Ультразвуковое исследование почек при ХПН. А — у пациента с ХПН почка маленького размера, гиперэхогенна, сглажена кортикомедуллярная дифференциация, паренхима истончена. Б, В — у пациентов в терминальной стадии ХПН очень маленькие (6,82 и 5,64 см) гиперэхогенные почки трудно обнаружить в забрюшинной клетчатке. Их можно визуализировать по движению при дыхании. Основные методики функционального исследования почек: определение СКФ с помощью различных формул, вычисление канальцевой реабсорбции, проведение пробы Зимницкого (изучение водовыделительной и концентрационной функций). При проведении пробы Реберга для определения СКФ вычисляется коэффициент очищения (клиренс) эндогенного креатинина. Методика проведения: утром натощак больной мочится, через 30 минут у пациента берут кровь из вены, через 60 минут после этого больной снова мочится. Во второй порции мочи и в крови определяется содержание креатинина и далее рассчитывается клиренс, выражающий величину СКФ, по формуле: Самая частая ошибка — занижение СКФ из-за неполного сбора мочи. Также в этой формуле не учитывается масса тела, возраст и другие показатели, от которых зависит уровень креатинина, поэтому данная проба используется все реже. Для вычисления СКФ предлагается следующая формула: , где: m — масса тела в кг, Ж — данный коэффициент используется только для женщин, Кр. крови — креатинин крови в мкмоль/л. Для определения СКФ также используются формулы Cockroft-Gault, MDRD (учитывающие возраст, пол, расовую принадлежность, антропометрические данные, концентрацию сывороточного креатинина). В Интернете есть сайты для расчета этих формул. Определение СКФ возможно с помощью экзогенных маркеров (инулин и др.). Канальцевая реабсорбция — разница между СКФ и минутным диурезом, вычисляемая в процентах к СКФ (норма — 97–99%): С помощью пробы Зимницкого определяются: объем мочи и ее относительная плотность в трехчасовых порциях; суточное количество мочи; количество мочи, выведенное за дневное и ночное время. Методика проведения: исследование выполняется на обычном питьевом режиме без приема мочегонных препаратов. Моча последовательно собирается в 8 банок, которые нумеруются по-порядку с указанием фамилии больного, а также промежутками времени, за которые моча должна собираться в каждый сосуд. В норме в течение суток с мочой выводится около ¾ выпитой жидкости. Дневной диурез примерно в два раза превышает ночной. Объем отдельных порций мочи и их относительная плотность колеблются в зависимости от количества выпитой жидкости. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью в различных порциях мочи должна быть не менее 12. При ХПН в зависимости от стадии возможно наличие полиурии (увеличение диуреза свыше 1800 мл), олигурии (диурез менее 500 мл), никтурии (одинаковый дневной и ночной диурез или превышение ночного диуреза над дневным); низкая относительная плотность мочи во всех порциях с колебаниями ее в отдельных порциях менее 12 (гипоизостенурия). Пациентам с ХПН необходима консультация окулиста, который при исследовании глазного дна может выявить уремическую ретинопатию с отеком соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойку сетчатки. Задачей невролога является диагностика и коррекция лечения уремической энцефалопатии и полиневрита. При наличии обструктивной нефропатии необходима консультация уролога. жүктеу/скачать 62,68 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|