Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы

- Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.

- Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс (жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).

- Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).

А) петехиялық бөртпе

Б) есіту қабілетінің төмендеуі

В) хориоретинит

Г) гепатоспленомегалия

Д) сарәаюлар

А) түсік тастауәа

Б) ұрықтың сорылып кетуіне

В) мерзімінен өтіп босануәа

Г) ерте босануәа

Д) құрсақішілік өсудің тежелуіне

А) бұлшық еттер тонусының жоәарылауы

Б) тежелу

В) беймаздық

Г) туа біткен жүрек ақаулары

Д) еңбектерінің ісінуі

4. Нәрестелердегі қызамықтың өте маңызды кейіннен байқалатын асқынуларына жатпайды:

А) туа біткен жүрек патологиялары

Б) есіту қабілетінің төмендеуі

В) катаракта, глаукома

Г) психикалық дамудың артта қалуы

Д) еңбектерінің ісінуі

А) глаукома

Б) құсу

В) емшектен бас тарту

Д) қызба
6. Ерте туа біткен сифилистің спецификалық емін ... жүргізеді.

А) преднизолонмен

Б) пенициллинмен

В) нистатинмен

Г) цефалоспоринмен

Д) эритромицинмен
7. Ерте туа біткен сифилистің клиникалық белгілеріне жатпайды:

А) хориоретинит

Б) сифилитикалық күлдіреуік (пузырчатка)

В) терінің кандидозы

Г) гепатоспленомегалия

Д) остеопароз

А) эритромицин

Б) пенициллин

В) преднизолон

Г) дифлюкан

Д) В тобының витаминдері

А) плацента

Б) лимфа түйіндері

В) сілекей бездері

Г) бас миы

Д) бауыр, бүйрек

А) цитомегалияда

Б) токсоплазмозда

В) микоплазмозда

Г) хламидийде

Д) герпесте

11. Эмбрион мен ұрықты жиі зақымдайтын инфекциялық агентке жатпайды:

А) цитомегаловирус

Б) сальмонеллез

В) сифилис

Г) қызамық

Д) токсоплазмоз

А) гиперинсулинемия

Б) тырысулар

В) ми ішіндегі кальцификаттар

Г) микрофтальмия

Д) Фельдман тестінің оңдыәы

Сұрақ: Сіздің болжамды диагнозыңыз? Қосымша тексеру әдістері? 3. Бұл науқастың тамақтану ерекшеліктері?

Сұрақ:1. Сіздің диагнозыңыз? 2. Емдеу жоспары?

Гипоксия - бұл организмнің оттегісіз ашығуы, яғни ағзалар мен тіндерге оттегі жетіспеушілігінен, тотығу процесстері бұзылады.

Асфиксия – бұл тұншығу, өте ауыр өтетін процесс, ол қанда, тінде оттегі жетіспеуінен көмір қышқылының организмде жиналып қалуынан болады.

Жүктілік асқынумен өтсе, ұрықтағы оттегі жетіспеушілігі созылмалы және ауыр болуы мүмкін. Гипоксия ұзақ болса және қайталанса, ми қан айналысы күрт өзгереді, жүйке жасушаларының метаболизмінің терең бұзылуына, олардың деструкциясына соқтырады.

¦рықтың және жаңа туған нәрестенің гипоксиясы және асфиксиясының этиологиясын, патогенезін, клиникасын, диагнозын, емін білу, зерттеу әдістерін меңгеру және науқас нәрестелердің жағдайын дұрыс бағалау дәрігердің қызмет барысында үлкен маңызға ие.

4. Сабақтың мақсаты:

Дәрігер-интерн білуі керек:

- ¦рықтың және жаңа туған нәрестенің гипоксиясы және асфиксиясының этиологиясын, патогенезін.

- ¦рықтың және жаңа туған нәрестенің гипоксиясы және асфиксиясының жіктелуін, клиникасын, асқынуларын.

- ¦рықтың және жаңа туған нәрестенің гипоксиясы және асфиксиясының емін және алдын алу шараларын.

- Асфиксияның ауырлығының дәрежесін Апгар шкаласы бойынша анықтауды.

- Асфиксиямен туылған нәрестені өңдеу, жаялыққа орау ерекшеліктерін.

- Асфиксияның І, ІІ, ІІІ дәрежелі ауырлығындағы реанимация схемасын.

Базистік білім бойынша:

1. Жаңа туған нәрестенің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

2. Шала туылған нәрестенің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

3. Созылмалы жатыр гипоксиясының түсінігі мен себептері.

Сабақ тақырыбы бойынша:

1. Жатырдағы ұрықта ауыр және созылмалы гипоксия болу себептері, патогенезі..

2. Асфиксияның клиникалық көріністері. Жаңа туған нәресте денсаулығын Апгар шкаласы бойынша бағалау.

3. Асфиксиямен туған нәрестелердегі метаболизмнің ерекшеліктері. Асқынулар және оның нәтижелері.

4. Асфиксияның ауыр кезіндегі реанимация және интенсивті емдеу.

5. Қалпына келу кезіндегі ем.

6. Асфиксиямен туған сәбилерді диспансерлік бақылау. Алдын алу.

Гипоксия – бұл организмнің оттегісіз ашығуы, яғни орган мен тіндерге оттегі жетіспеушілігінен, тотығу процесстері бұзылады. Асфиксия – бұл тұншығу, өте ауыр өтетін процесс, ол қанда, тінде оттегі жетіспеуінен, көмір қышқылының организмде жиналып қалуынан болады.

Жүктілік асқынуымен өтсе (күнінен асып, экстрагенитальды науқастар, токсикоз, иммунологиялық келіспеушілік, жүкті әйел анемиясы, ұрық инфекцияға ұшырауы және т.б.) ұрықтағы оттегі жетіспеушілігі созылмалы және ауыр (жатыр жыртылуы, бала жолдасының ерте бөлінуі, кіндіктің мойынға оралып қалуы, кіндік шиеленісуі т.б.) болуы мүмкін.

¦рық пен нәрестенің ауыр гипоксиясы босанғанда жиі кездеседі (босану қызметінің бұзылуынан, жатыр – бала жолдасы қан айналысының бұзылуынан).

Гипоксия аз уақыт болған ұрық пен нәрестенің жүйке жүйесі айтарлықтай зақымданбайды, функциональды бұзылыстарға соқтырмайды, ми қан айналысында шамалап ақаулар (НГЛД) байқалады. Гипоксия ұзақ және қайталанса, ми-қан айналысы күрт өзгереді, жүйке клеткаларының метоболизмінің терең бұзылуына, олардың деструкциясына соқтырады.

Сонымен, гипоксия мен асфиксия себептерін топтауға болады:

1. 
   Әйелдің экстаргенитальды науқастарды (жүрек-тамыр жетіспеушілігі, анемия, зиянды әдеттер және т.б.).
   
2. 
   Жүктілік асқынулары (түсік түсу қатері, токсикоздар, күнінен асып босану, бала жолдасының дұрыс бекімеуі және т.б.).
   
3. 
   Босану кезіндегі асқынулар (босану қызметінің нашарлығы, операциямен босану, бала жолдасының ерте бөлінуі және т.б.).
   
4. 
   Ұрықтың және нәрестенің дем алу орталығының дәрілерден қысылуы.
   

қан айналысының бұзылуы гипоксияға соқтырады, содан ұрықтың компенсаторлық реакциясы қосылады – жүрек жиі соғады, жүректің соғу көлемі ұлғаяды, қанда кальций мөлшері жоғарылайды, бүйрек үсті бездерінің қызметі бұзылуынан қанға гликокортикоидтар түсуі көбейеді. Одан әрі оттегі жетіспесе, гипоксия болады, яғни органдар, тіндер, клеткалар оттегісіз ашығады, сондықтан клеткадаға алмасу процесі бұзылады, анаэробты гликолиз, қанда тотықпаған өнімдер жиналады (сүт, пировиноград, сірке су қышқылы), яғни метаболикалық ацидозға әкеліп соқтырады.

Сау нәрестенің қанның рН- ы 7,35, ал асфиксияның жеңіл түрінде – 7,19-7,1, ауыр түрінде – 7,09-6,85. Метаболикалық ацидоздағы биохимиялық ығысулар (гипокалиемия, гипонатриемия, клеткадағы калийдің азаюы, клеткадағы натрийдің көбеюі, ми қабаттарындағы стрессті реакциялар, ауыр жағдайлы, оның қысылуы), гемоликбординамикасының бұзылуына соқтырады: тамыр өткізгіштігі күрт көтеріледі. Одан ісіну, стазы, веналық тоқырау, ишемия, тромбоз, қан құйылу болады. Бұл әр түрлі органдарда морфологиялық өзгерістер туғызып, олардың қызметін бұзады. Метоболикалық ацидоз АТФ синтезін төмендетеді, оның әсерінен клеткалық мембрана қызметі бұзылады. Клеткалар калийді жоғалтып, натрийге баийды, ол існуге соқтырады, айналыстаға қан көлемін азайтып, тамыр қызметін төмендетеді. Осылайша тамыр коллапсы пайда болады, яғни айналыстағы қан көлемінің, тамыр арнасының сиымдылығына сай келмеуі. Бұдан клеткада су мен натрий тежейтін антидиуретикалық және антинатрийуретикалық реакциялар болады.

Метаболикалық ацидозда айтарлықтай рольді бүйрек қызметінің бұзылуы, жалпы гемадинамика бұзылуынан болатын су электролит алмасуының тұрақсыздығы шешеді.

Оттегі жетіспеуіне ең сезімтал ми, бүйрек үсті безі және жүрек-тамыр жүйесі. Атап айтқанда, жүрек тінінде үлкен өзгерістер болады, гемодинамикалық бұзылыстардан соң, тез ми паренхимы мен нейроглияның дегенеративті өзгерістері болады.

Классификация: асфиксияны ауырлығына қарай, пайда болған мезгіліне және кезеңіне қарай ажыратады. Мезгіліне қарай асфиксияны алғашқы және қайталануы деп бөледі. Ауырлығына қарай жеңіл Апгар шкаласы бойынша 6-7 балл, орташа 4-5 балл, ауыр –0-3 балл. Кезеңдері – қатты, қалпына келу, ауырлау және қалдық көріністер кезеңі. Баланың күйін клиникалы бағалау, оның алғашқы минутында және 5 минуттан соң Апгар шкаласымен жүргізеді.

Сәби күйін бағалайтын Апгар шкаласы

Балл	1мин.жүрек соғу жиілігі	Дем алыс сипаты	Бұлшықет қызметі	Рефлекс/мұрынға катетер енгізгенге мөлшері	Тері түсі
0	Жүрек қызметі жоқ	Жоқ	Жоқ, аяқ-қол сылбыр.	Жауап жоқ	Жалпы ақ цианоз
1	100-ден кем	Ақырын, біркелкі	Кейбір бүгулер	Бетін шамалы тыжырайтады	Қызғылт, акроцианоз
2	100-ден жоғары	Қатты, жылдам	жақсы	Жөтел, айқай, түшкіру	қызғылт

Нәресте реанимациясын босанатын залда неонатолог (тәулік бойы жұмыс істескенде) анестезиологпен бірігіп жүргізеді. Неоннатолог тек күндіз жұмыс істегенде, реанимацияны акушер мен анестезиолог жүргізеді.

Босанатын залда жетіліп туған нәрестелердің реанимация схемасы:

Инфузиялы (күшті) ем реанимациядан соң немесе асфикцияның қатты кезінде де (7-10күн) жүргізіледі, олар мынадай:

1.Кувез режимі.

2. Жылытылған оттегіні тікелей кувез не мұрын катері арқылы жіберіп, оксигенотерапия өткізеді.

Инфузиялы ем (терапия).

Инфузиялық ем нәрестенің постасфиксиялық кезеңдегі көрсеткіші оның жағдайының ауырлығымен және басты патологиялық синдромының сипатымен анықталады. әдетте, орташа асфиксиялы нәрестелер сұйық инфузиясын ұзақ керек етпейді. Егер ерте неонатальды кезде бұл нәрестелерде асқынулар болса (құсу, олигурия, метаболикалық ацидоз, гипокалнемия), ерітінділерді ішке енгізу емнің қажет құрамды бөлігі болып табылады. Инфузиялы емді түзетуші және қолдаушы деп бөледі. Біріншісі метаболикалық бұзуларды жоюға бағытталған (гиповолемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокликемия). Екіншінің негізгі мақсаты – негізгі су, электролит, калориялық құрамды бөліктердің қажеттілігін, табиғи түсуі шектелгенде қамтамасыз ету.

Инфузиялы емді кіндік тамырына тұрақты енгізілген катетер арқылы жүргізеді. Шок кезінде ми ісінуін болдырмау үшін, гиперосмолярлы ерітінділерді тамшымен енгізеді, сонымен қатар глюкокортикоид, допамин, дехагрегант (эуфиллин, курантил, пироцетам), гепарин (6 сағат сайын 20ЕД/кг) тамырға енгізеді. Асфиксияның ауыр түрінде қан қоюлануына және алғашқы күндер мен сағаттарда тромбалық асқынулар болуы мүмкіндігінен дезагреганттар тағайындау қажеттілігі туады. Осы мақсатпен пирацетам (күніне рет 50-100мг/кг) енгізген дұрыс, ол тромбоциттердің агрегациялық қасиетін төмендетумен, алмасу процесі мен ми қан айналысын жақсартады.

Асфикцияның ауыр түрінде гиповолемия және ми гипоперфузиясы болады мұндай нәрестелерге (әсіресе созылмалы жатыр гипоксиясынан соң) өмірінің алғашқы күні жалпы тәуліктік сұйық қажеттілігі 50-65мл/кг, әрі қарай күніне 20мл/кг көбейтіп отырады. Тәуліктік сұйық мөлшерін төртке бөліп, бөлігін 6 сағат сайын тамшылатып (минутына 2-4тамшы) береді. Енгізетін сұйықтың негізі – 10%ды глюкоза ерітіндісі, оған 2-ші тәуліктен бастап электролит қосады. ¤мірінің 1-ші және 3-ші күні плазма құяды, басқа күндері – 10%-ды альбумин (10-15мл/кг) немесе альвезин, (күніне 2 рет 0,5г/кг). Міндетті түрде несеп айдайтын (фуросемид күніне 3 рет 1-2мг/кг-нан) енгізеді.

Асфиксияның ауыр түрінде туған нәрестелерге парентеральды тамақтандыруға көрсеткіштері жоқ болса, алғашқы 2-4 тәулікте күнделікті тамырға витаминді-глюкозалы-энергетикалы жиынтық (10%-ды глюкоза ерітіндісі 15-20мл/кг) құяды, бұлшықетке 0,2мл/кг 25%-ды магний сульфатының ерітіндісін тәулігіне 1 рет, К витаминін (туғанда тәулігіне 1 рет 1%-ды ерітіндісі 0,3-0,5мл) тағайындайды.

Асфиксияның орташа ауырлығы болғанда, витаминді-глюкозалы-энергетикалық жиынтықты көрсеткішіне қарай құяды. Антибиотиктерді көрсеткіштеріне қарай қатал тағайындайды, бірақ ауыр гипоксия болған және ¤ЖЖ жасалған барлық нәрестелерге ғана беріледі.

Антиоксидантты ем тек оттегімен емнің қосалқы әсерін азайту үшін емес, сонымен қатар перинатальды гипоксияда жақсы әсер етеді. Айтылған кемшіліктерді қалпына келтіретін негізгі медикаментозды құрал болып, витамин Е табылады, оны 3 күн бойы күніне 20мг/кг, не 5-7 күн 10-15мг тағайындайды.

С цитохромды клеткадан толық тотықпаған өнімдердің шығуын жеңілдетеді және аэробты гликолиздің қалпына келуіне жағдай жасайды. Тамырға ақырын ағызып не тамшылатып 0,25%-ды С цитохромын глюкоза ерітіндісінде не бір мезгілде глюкозалы-витаминді-энергетикалық жиынтықпен береді.

Тромбоциттердің агрегациялық қызметін ынталандыратын препарат болып, дицинон (этамзилат) немесе адроксон табылады. Дицинонды тамырға 12,5 %-ды ерітінді түрінде 1мл енгізеді. Оны ішке күніне 3 реттен 3-5 күн үгінді (порошок) түрінде тағайындайды. Адроксонды бұлшықетке күніне 1рет 0,5мл 0,025%-ды ерітінді күйінді енгізеді.

Гемостатикалық ем. Асфиксия болған нәрестелерге өмірінің алғашқы минуттарында бір рет парентальды (тамырға енгізген тиімді) К витаминнің препаратарын тағайындайды – 1%-ды викосал ерітіндісі дене салмағына 1-1,5мг/кг есебінде беріледі.

Жаңа туған ұзақ уақыт перинатальды гипоксияда болған нәрестелер анағұрлым белсенді гемостаз түзетуін қажет етеді. Осы мақсатпен плазма енгізген дұрыс. Плазма трансфузиясын тәулігіне 1 рет дене салмағының әр кг-на 10мл-ден тамырға тамшымен енгізеді, қажет болса, плазма трансфузиясын өмірінің алғашқы 3-5ші күндері күнде қайталауға болады.

Дегидратациялық ем. Асфиксияның ауыр түрі, оның ішінде құрысуы, нәрестелердің алғашқы күндері клиникалық белгілері әжептеуір шамада миының ісінуінен болады. Постгипосикалы синдромының негізгі емінің құрамды бөлігі болып, бас миының тіндерінің дегидратациясы табылады. Дегидратацияны осмодиуретиктермен жүргізеді: сорбитал, маннит, маннитолды дене салмағының әр бір кг-на 0,5-1г есебінен 10-15%-ды ерітінді күйінде тағайындайды.

Тәулігіне 2-3 рет 2-3мг/кг мөлшерінде лазикс тағайындау, ликвор гипертензиясының төмендеуіне себеп болады. Этакринді қышқыл туғаннан бастап, диуретикалы әсер туғызады. Оны 0,5-1мг/кг есебінен 1 рет сағат 9-да, не 2 рет сағат 9-бен 12-де, 1-2 тәулік бойы тағайындалады. Бұл мезгілде қан қысымын бақылау қажет, өйткені этакрин қышқылы гипотензияға жағдай жасайды.

Жаңа туған нәрестелердің диуретикалық қасиетін эуфиллин жақсы айқындайды. Эуфиллинді нәрестелерге 0,1мл/кг есебінен тамырға не бұлшықетке тәулігіне 2-3рет енгізеді.

6. 
   Метаблоикалы ақауларды түзеу: 20пайыз-ды глюкоза ерітіндісін 5-7мл/кг, 4пайыз-ды натрий гидрокарбонатын 2,5мл/кг, 5пайыз-ды глюкозаны (ішке) тағайындайды.
   

1. 
   Құрысуға қарсы ем: 10-14 күн бойы тәулігіне 1 рет 0,005 фенобарбитал беріледі, соысын фитотерапия (валериана тамыры, құлмақ шөп) бүошіктерін 1 бөліктен, жалбызды 0,5 бөліктен, 0,5 бөліктен, сасық шөп пен киік шөптің 2 бөлігінен, 1 шай қасығын 10мл қайнап тұрған суды құйып, 2 сағат қойып, 1-1,5 ай бойы тәулігіне 2-3 рет 0,0025 финлепсинді, 100мг-ға дейін суксилепті берген дұрыс.
   
2. 
   Дегидратациялық ем: тәулігіне 30-80мг/кг-ға дейін диакраб, 1-2 рет күннің бірінші жартысында 2-3 апта бойына тұрақталғанша, сосын 2-3 апта күнара беріледі. Сосын фиттерапия (дала қырықбуыны, көктік гүлдерін, қайың жапырағын тең мөлшерде дайындап, седативті коктейль ретінде) қолданады.
   
3. 
   Бұлшықет қызметін төмендету үшін: массаждың алдында 1-2 рет 0,005мидокалм, күніне 2 рет 0,025 скутамил Ц, күніне 2-3 рет 0,0005 баклофен, 3-4 апта бойы күніне 1 рет 0,0001-0,0002 амизил беріледі.
   
4. 
   Бұлшықет қызметін көтеру үшін: 10 күн бойы күніне 1 рет тері астына 0,18мг/кг 5 пайыз-ды галантамин, 10-15рет 0,5пайыз-ды прозеринді 0,009мг/кг-нан 0,0002-ден оксазил, 3-4 апта бойы күніне 1-2 реттен 0,0001-0,0002 сангвиритин жасайды.
   
5. 
   Ауырлаған кезде миелинизацияны В1, В6, В15 витаминдері жақсартады, 3 апталығынан бастап 10-15мкг/кг В12 витаминін 15-20 ретке дейін егеді, пропер-мил 0,3-0,5мл-ден күнара (ем курсына 15-20) егуге болады.
   
6. 
   Таратушы (рассасывающая) ем: күнара №10-15 лидазаның 8-12 бірлігін бұлшықетке егеді.
   
7. 
   ОЖЖ трофикалық прцестерін қалпына келтіру үшін: күніне 50-100мг/кг тәулігіне 1-2 рет ноотропил (пирацетам), курс 2 аптадан 6 айға дейін, (энцефабол) 1мл сиропты күніне 2-3 рет немесе 0,025-тен емізгеннен 30 минуттан кейін, курс 2 аптадан 3 айға дейін, 0,05-0,1-ден емізуге 30 минут қалғанда 2 рет 1-2 ай бойы, күнара бұлшықетке 0,3-0,5 мл церебролизин, ем курсы 20-25 егу, 2-4 апта бойы күніне 1 рет 0,125-0,25-ден липоцеребрин беріледі.
   
8. 
   Физиоем массаж, емдік дене шынықтыру жүргізіледі. Нәрестелердегі асқынулар. Асфиксия болған нәрестелерде асқынудан жиі аспирациялық өкпе қабынуы, жайылған не көп сегментті ателектазы, ісінген геморрагиялық синдром болады. Асфиксияның жекелеген асқынуларына неврологиялық ақаулар жатады.