Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности



Pdf көрінісі
бет130/305
Дата24.01.2022
өлшемі1,64 Mb.
#113870
түріЗадача
1   ...   126   127   128   129   130   131   132   133   ...   305
Байланысты:
otvety lechebnoe-delo 2017

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001966
 
1.
 
Метаболический синдром. Гиперурикемия. Первичная хроническая тофусная 
подагра. Полиартрит с поражением голеностопных, I плюсне-фаланговых суставов с обеих 
сторон, ФНС II ст. Подагрическая нефропатия: МКБ, нефролитиаз. Вторичная артериальная 
гипертония 3 степени.
 
2.
 
Диагноз  «метаболический  синдром»  установлен  на  основании  наличия 
критериев: артериальная гипертензия 2 степени (АД>140/90 мм рт. ст., но менее 160/100 мм 
рт. ст.); гиперхолестеринемия (ОХС>5,2 ммоль/л); гипергликемия натощак (>5,6 ммоль/л), 
абдоминальное ожирение (объем талии >89 см).
 
Диагноз  «первичная  хроническая  тофусная  подагра»  установлен  на  основании 
анамнеза и наличия характерной клинической картины (рецидивирующий артрит I плюсне-
фаланговых  суставов  с  максимальной  интенсивностью  воспаления  в  первый  день  атаки, 
быстрое  разрешение  явлений  артрита  на  фоне  приема  НПВС,  подагрический  тофусы), 
гиперурикемии  (мочевая  кислота  >  0,36  мкмоль/л),  отсутствия  данных  за  другое 
заболевания, которое могло бы сопровождаться вторичной гиперурикемией.
 
Степень  ФНС  определяется  по  способности  пациента  к  самообслуживанию  и 
выполнению профессиональных, непрофессиональных обязанностей. В задаче у пациента 
нет ограничения в самообслуживании, однако имеются ограничения в профессиональной и 
непрофессиональной деятельности, что соответствует II ст.
 
Диагноз «подагрическая нефропатия: МКБ, нефролитиаз» установлен на основании 
данных инструментальных методов обследования.
 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
104 
 
3.
 
Необходимые  исследования:  сывороточный  уровень  мочевой  кислоты  и  её 
экскреция  с  мочой;  ЭКГ,  суточное  мониторирование  АД,  ЭхоКГ  (для  оценки  паттерна 
изменений  АД,  поражения  миокарда  в  рамках  артериальной  гипертензии  и  возможной 
ишемической  болезни  сердца,  учитывая  гиперхолестеринемию);  рентгенография 
поражённых  суставов,  анализ  крови  на  ревматоидный  фактор  (дифференциальная 
диагностика  с  другими  видами  артропатий);  фракции  липидов;  повторное  определение 
уровня гликемии натощак и глюкозотолерантный тест (оценка характера и степени тяжести 
нарушений  углеводного  обмена);  биопсия  тофуса  (дифференциальная  диагностика  с 
ревматоидными узелками, узелковой формой остеоартроза, пирофосфатной артропатией и 
т.  д.);  консультация  уролога  для  исключения  ренопаренхиматозной  артериальной 
гипертензии,  эндокринолога  для  исключения  нарушения  толерантности  к  глюкозе, 
сахарного диабета. Кроме того, для оценки функции печени и почек необходимо до начала 
антигиперурикемической терапии определить уровень мочевины и креатинина сыворотки, 
показатели печёночной функции (трансаминаза, билирубин, щелочная фосфатаза).
 
4.
 
Для купирования обострения хронического подагрического артрита у данного 
пациента следует использовать НПВС, например, Нимесулид 200 мг в сутки, Диклофенак 
100-150 мг в сутки, перорально или внутримышечно, или же Колхицин 0,5 мг 3 раза в день 
(при  недостаточной  эффективности  НПВС  или  развитии  побочных  эффектов).  Приём 
следует продолжать в течение всей подагрической атаки и до 2-4 дней после её стихания с 
последующей  постепенной  отменой.  Учитывая  полиартикулярный  характер  поражения, 
возможно назначения короткого курса системных кортикостероидов - Преднизолон 40-60 
мг/сутки на 1-2 дня с последующим снижением дозы.
 
5.
 
В  межприступный  период  для  лечения  подагры  следует  назначить 
Аллопуринол  - с целью снижения продукции мочевой  кислоты. Терапию им начинают с 
низких доз (50-100 мг) и при необходимости повышают на 100 мг каждые 2-4 недели под 
контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты (менее 360 
мкмоль/л)  или  до  максимальной  дозы  800-900  мг  в  сутки.  Альтернативным  препаратом 
может являться фебуксостат 40-80 мг 1 раз в день под контролем уровня мочевой кислоты 
через 2-4 недели. Показано соблюдение гипопуриновой диеты, а также ограничение приёма 
легкоусваиваемых  углеводов,  животных  жиров.  Количество  белков  пищи  следует 
ограничивать до 0,8-1,0 г на 1 кг массы. 
 
Показано  употребление  повышенного  количества  жидкости  (не  менее  2-2,5  л). 
Целесообразно  ограничение  в  рационе  поваренной  соли.  Необходима  коррекция  образа 
жизни в плане увеличения повседневной двигательной активности, дозированные аэробные 
физические нагрузки (пешие прогулки, занятия плаванием, лыжами в зимний период).  
Показана  комплексная  медикаментозная  терапия  метаболического  синдрома: 
лечение  артериальной  гипертензии  (в  качестве  препаратов  первого  ряда  следует  отдать 
предпочтение  метаболически  нейтральным  группам  иАПФ,  АРА-II  -  Лозартан, 
пролонгированным  блокаторам  кальциевых  каналов  дигидропиридинового  ряда  или  их 
комбинациям), коррекция дислипидемии после определения липидного профиля (статины), 
после дообследования по программе сахарного диабета по согласованию с эндокринологом 
может быть показан приём пероральных сахароснижающих препаратов. 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
105 
 
 Больному  показано  динамическое  наблюдение  врача-терапевта  участкового,  врача-
кардиолога, врача-ревматолога, врача-эндокринолога, врача-уролога.
 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   126   127   128   129   130   131   132   133   ...   305




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет