Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом по специальности



Pdf көрінісі
бет249/305
Дата24.01.2022
өлшемі1,64 Mb.
#113870
түріЗадача
1   ...   245   246   247   248   249   250   251   252   ...   305
Байланысты:
otvety lechebnoe-delo 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002967
 
1.
 
Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2 
(умеренный); 
ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия, дислипидемия. 
У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные 
клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни оценивается как 1. У пациента на 
фоне  медикаментозной  терапии  АД  находится  ниже  целевого  уровня  140/90  мм  рт.  ст.,  что 
позволяет  указать  отсутствие  артериальной  гипертензии  (нормотензию).  У  пациента  имеется  не 
менее 5 установленных дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст 
старше  55  лет,  дислипидемия,  ожирение  и  абдоминальное  ожирение.  При  наличии  3  и  более 
факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного, абсолютный риск 
(SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с большим числом дополнительных 
факторов риска позволяет оценить риск как умеренный. Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 
кг/м
2
  (значения  ИМТ  выше  30  –  ожирение,  от  30  до 34,9  –  ожирение  1  степени).  Абдоминальное 
ожирение установлено по окружности талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин 
европеоидной  расы  (в  ряде  рекомендаций  указывается  пороговое  значение  94  см). 
Гиперхолестеринемия установлена по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 
ммоль/л,  дислипидемия  –  на  основании  гиперхолестеринемии  в  сочетании  с  превышением 
порогового уровня холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л. 
2.
 
Определение микроальбуминурии, 
содержание в плазме крови глюкозы (натощак), 
уровень креатинина крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), 
содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, 
содержание в сыворотке крови калия и натрия, 
содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамил-
транспептидазы («печеночные пробы»), 


Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
204 
 
уровень тиреотропного гормона (ТТГ). 
3.
 
Нормализация  массы  тела  для  достижения  ИМТ  <25  кг/м
2
,  и  уменьшение  объема 
талии  до  менее  102  см  (по  некоторым  рекомендациям  менее  94  см).  Ограничить  потребление 
алкогольных  напитков  менее  20-30  г/сут  в  пересчете  на  чистый  алкоголь.  Регулярная  аэробная 
(динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин 5-7 раз в неделю (ходьба, бег, езда на велосипеде 
или плавание) на фоне ЧСС = 65-70% от максимальной для данного возраста. 
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Снижение потребления 
поваренной соли до 5-6 г/сут. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной 
пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся 
в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением 
потребления  животных  жиров.  Рекомендуемое  потребление  общих  жиров  составляет  25-35%  от 
общей  калорийности.  Количество  насыщенных  жиров  не  более  7%  от  общей  калорийности. 
Продукты, богатые транс-жирами и насыщенными жирами (маргарины, пальмовые масла, жирное 
мясо,  конфеты,  сливки,  сливочное  масло,  жирные  сыры)  следует  заменить  мононенасыщенными 
жирами  (нерафинированное  оливковое  масло)  и  полиненасыщенными  жирами  (растительное 
масло)  с  целью  ограничения  транс-жиров  не  более  1%  от  общей  калорийности  рациона. 
Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Простые 
углеводы рекомендуется заменить сложными, т. е. продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие 
низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество 
фруктов и овощей в ежедневном рационе должно быть не менее 300-400 г. Не менее 2 раз в неделю 
в рацион рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь), богатую 
омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. 
4.
 
Прием Аспирина в низкой дозе данному пациенту не показан. 
Для  первичной  профилактики  абсолютное  снижение  риска  сердечно-сосудистых  событий 
при приеме Аспирина невелико и сопоставимо с повышением риска кровотечений вследствие его 
приема.  Поэтому  Аспирин  показан  пациентам  с  контролируемой  артериальной  гипертензией, 
которые  перенесли  сердечно-сосудистое  осложнение  (инфаркт  миокарда,  инсульт,  транзиторную 
ишемическую атаку) и, возможно, показан пациентам с нарушением функции почек при высоком 
риске.  Аспирин  не  рекомендуется  пациентам  с  низким  и  умеренным  риском  для  первичной 
профилактики, так польза и вред от его приема примерно равны. 
5.
 
Целевым уровнем следует считать достижение холестерина ЛПНП <3 ммоль/л. 
Пациент  относится  к  группе  умеренного  кардиоваскулярного  риска  и  имеет  холестерин 
ЛПНП в диапазоне от 4,0 до 4,9 ммоль/л, таким пациентам показано немедикаментозное лечение 
для достижения целевого уровня ЛПНП и рассмотрение необходимости медикаментозной терапии 
только в случае если немедикаментозное лечение и изменение образа жизни в течение не менее 6 
месяцев  не  приводит  к  достижению  терапевтической  цели.  Клинические  испытания  статинов  у 
пациентов  с  артериальной  гипертензией  и  умеренным  кардиоваскулярным  риском  дали 
противоречивые  результаты,  поэтому  гипертоническая  болезнь  у  данного  пациента  не  является 
основанием для немедленного назначения медикаментозного гиполипидемического лечения. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   245   246   247   248   249   250   251   252   ...   305




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет