Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
Жедел аппендициттің ажыратулық диагнозы
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Жедел аппендициттің ажыратулық диагнозы.
Ересек жастағы балалада жедел аппендициттің типті ағымын анықтау еш қиындық тудырмайды. Жедел аппендициттегі диагнос-тикалық қателіктер, әсіресе 3 жаса дейінгі балаларда, науқасты мұқият тексерілмегендігімен, мәліметтерді дұрыс бағаламаумен және аурудың өзіне тән ағымының болмауымен түсіндіріледі. Бұл қателіктер, кеш операция жасауға, ал кейде негізделмеген операцияға әкеледі. Балалардағы жедел аппендицитті, іштегі ауырсынумен немесе пальпацияда ауырсынумен білінетін аурулардан ажыратуға тура келеді. Плевропневмония, әсіресе кішкентай балаларда іштің ауырсынуымен, пальпацияда мазалануымен (оң жақтылы пневмонияда) және алдыңғы іш қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюымен қатар жүреді. Плевропневмонияда бұл көріністер көкетті, іш бұлшық еттерін, іш терісін иннервациялайтын төменгі қабырғааралық нервтің тітіркенуінен пайда болады. Пневмонияның клиникалық, рентгенологиялық белгілері типті, бірақ аурудың алғашқы сағаттарында жеткіліксіз байқалады. Сонда, іштегі иррадиацияланған ауырсыну, құрсақ қуысында басталған қабыну үрдісімен қате түсіндірілуі мүмкін. Дегенмен пневмония диагнозы қойылған баладан жедел аппендицит диагнозын алып тастамау керек, себебі бұл аурулар қосарлана жүруі мүмкін. Осындай жағдайларда ажыратулық диагнозды көбінесе алдыңғы іш қабырғасын пальпациялау мәліметтері негізінде жүргізеді. Аппендициттің пневмониядан айырмашылығы оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну және осы жердегі бұлшық еттердің қатаюы. Бұл екіншілік қараумен нақтыланады, дәрігер оң мықын аумағын пальпациялағанда ауырсынусызға және бұлшық еттің қорғаныш кернеулігі болмауына көз жеткізсе ғана. Балада пневмония басым болғанда жедел апппендицитті нақтылау, немесе алып тастауда, көбінесе балалар хирургиясында мойын-новокаиндық вагосимпатикалық блокада қолданылады. Блокаданы жүргізгеннен кейін (5-7 минуттан соң) пневмония кезіндегі іштегі ауырсыну және алдыңғы іш қабырғасындағы бұлшық еттердің кернеулігі жойылады, ал аппендицитте сақталады. Сонымен қатар, кеуде қуысының жалпы шолу рентгенографиясын жасау қажет. Ішек құрт инвазиясының жедел аппендициттен айырмашылығы ауырсыну ұстама тәрізді сипатта болады, дене қызуы қалыпты болады. Пальпацияда іштің барлық аймағы жұмсақ, көбінесе кіндік аймағында жеңіл жайылмалы ауырсыну байқалады. Осындай балалардың мұқият жиналған анамнезі ішек құртының болуын көрсетеді. Құрт инвазиясында балаларға гипертониялық клизма тағайындауға болады. Егер ауырсыну ішек коликасымен шақырылса, нәжіс пен газ шыққаннан кейін ауыру басылады. Аппендицит кезіндегі іштегі ауырсыну клизмадан кейін біраз жоғарылайды. Мұндай ажыратуды, хирургтың бақылауымен стационар жағдайында жүргізу қажет. Диагностикалауда қан талдамасы біраз көмек көрсетеді: лейко-циттердің санының жоғарылауы және формулалардың солға ығысуы құрсақ қуысындағы қабыну үрдісін, ал эозинофилия – іш құрт инвазиясын көрсетеді. Жедел аппендицит пен құрт инвазиясы-ның қосарласа жүру мүмкіндігін еске алу керек, аскарида мен острица өсіндіге түсіп, оның қабынуына әкелуі мүмкін екендігі белгілі. Холецистопатия. Ұстама кезіндегі ауырсыну, емгерге жедел аппендициттің болу мүмкіндігін ойға алдырады. Бірақ бұл ауруларды ажыратуға болатын өзіне тән ерекшеліктері болады. Холецистопатияда - ауырсыну оң қабырға астында пайда болып, сол жақ жауырынға және иыққа беріледі. Холециститте - ішті қарағанда ауырсыну мен оң қабырға асты аймағындағы бұлшық ет кернеулігі анықталады. Кейде өт қабының ұлғайғанын көруге болады. Құрт тәрізді өсіндінің бауырастылық орналасуы, ажырату диагностикасын қиындатады. Мұндай жағдайларда, егер 6-12 сағат арасындағы динамикалық бақылауда диагноз нақтыланбаса, мәселені операциялық шаралар пайдасына шешуге тура келеді немесе лапароскопия жасау қажет. Панкреатитті құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан ажырату қиын. Жедел панкреатит кезінде іштің қатты ауыруы және қинайтын тұрақты құсу болады. Ауырсыну эпигастрий аймағында орналасады және сол жақ арқаға беріледі. Аппендициттен айырмашылығы - ішке пальпация жасаған кезде көп ауырмайды және іштің алдыңғы бұлшық еттің қатаюы анықталмайды. Зәрде және қанда диастаздың жоғарылауы, жедел панкреатит диагнозын дәлелдейді. Инфекциялық гепатит. Аурудың басында іштің ауруы болады. Жалпы қарау кезінде, балада иктериялық склера, ал анамнезінде зәр түсі қоюланғанын және нәжістің түссізденгені жиі анықталады. Гепатитпен ауырған балаларда ішке пальпация жасағанда бауырдың ауырсынуы және ұлғаюы анықталады. Құрсақ қуысында басқа ауырсыну болмайды. Гепатитке күдіктену кезінде, зәрде - өт пигменттерін анықтауға, қанда - трансаминаза және билирубинді анықтауға талдама алады. Бұлардың барлығы гепатит пен жедел апендицитті салыстыруға мүмкіндік береді. Дизентерияны жедел аппендицитпен сирек шатастырады. Көбінесе аппендицитті дизентерия деп қателесу болады. 3 жасқа дейінгі балаларда құрт тәрізді өсіндінің жамбаста орналасуында, әсәресе шырыш араласқан сұйық, нәжіс (кейде қан жолақтарымен) болған жағдайда шатастырады. Бірақ дизентерия әдетте сұйық нәжіспен басталады, ал аппендицитте, диспепсиялық бұзылыстар перитонеальдық белгілерден кейін пайда болады. Дизентерияға толғақ тәрізді (тенезм) іштің ауырсынуы тән. Құрсақ қуысына пальпация жасағанда барлық жерінде ауырсыну болады, бұлшық еттің қорғанысты қатаюы жоқ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Копрограмма диагностикаға аз көмек береді. Дизентерия анықталған кезде де аппендицитті жоққа шығаруға болмайтынын естен шығармау керек. Өйткені бұл екі ауру бірігіп кездесуі мүмкін. Күдіктену кезінде, балаланы хирургиялық стационарда боксқа жатқызады. Тік ішекті саусақпен тексеруді жүргізу керек! Ревматизмдік инфекция (абдоминальдық түрі) кейде іштің ауырсынуын тудырады. Салыстыруды аускультацияда жүректегі өзгерістер, жүрек шекарасының үлкеюі, ЭКГ қорытындысы, қан талдамасы арқылы жүргізеді. Ревматикалық инфекция кезінде буындардың, омыртқаның ауыспалы ұшпалы ауырсынуы болады. Мұндай балаларда іштің барлық жері жұмсақ, аздаған ауырсыну бар. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Шенлейн-Генох ауруындағы абдоминальды синдромда іштің қатты ауырсынуы, жүрек айну, құсу, дене температурасының жоғарылауы байқалады. Егер бала Шенлейн-Генох ауруымен ауырса, дәрігер сұрағы жеңілдейді, яғни байқалған симптомдар өз шешуін табады. Егер Шенлейн-Генох ауруымен ауыратын балада, әсіресе оның бастапқы сатысында, жедел аппендицитті анықтау өте қиын. Мұндай балада, ішке пальпация жасағанда ауырсыну кей жағдайда іштің алдыңғы бұлшық етінің әлсіз қатаюы болады. Баланың терісін жабындыларын ұқыпты қарау керек, өйткені Шенлейн-Генох ауруы кезінде геморрагиялық петехиялы бөртпелер буын маңайында анықталады. Құрт тәрізді өсіндінің қабынуы мен Шенлейн-Генох ауруы бірігіп кездесетіні белгілі. Жедел өзіне тән емес (неспецифический) мезаденитке іштің ауырсынуы, дене қызуының жоғарылауы 38-390С-қа дейін, жүрек айну, құсу, тәбетінің бұзылуы тән. Жалпы қарау кезінде іштің алдыңғы бұлшық етінің әлсіз қатаюы және ауырсыну анықталады. Мезаденитті айыру белгілеріне Штернберг симптомының оң болуы, лимфа түйіндерінің ұлғаюы жатады. Кей жағдайда жедел аппендицитпен мезаденитті салыстыру және айыру мүмкін емес. Бұл кезде операциялық ем белгіленеді. Иерсиниоздың (псевдотуберкулез) абдоминальдық түрінде құрсақ қуысында шажырқайдың лимфа түйіндерінің, құрт тәрізді өсіндінің зақымдануы, регионарлық колит, гастроэнтерит, құрсақ қуысындағы жабысу үрдістерін шақырады. Псевдотуберкулезге тән айыру белгілері жоғары температура (38-390С), бас ауыру, әлсіздік, буын ауырсынуы, кеудеде, іште буын аймағында скарлатинадағыдай бөртпе пайда болады. Иерсиниозды нақты анықтау үшін аурудың 1-2 аптасында серологиялық зерттеу жүргізеді. Жедел аппендицит пен псевдотуберкулездің клиникалық белгілерінде көптеген ұқсастық болуына байланысты, жедел түрде операция жүргізіледі. Аденовирустық инфекция іштің ауырсынуын, жүрек айнуын, құсуды, сұйық нәжіс, дене қызуының жоғарылауын шақырады. Вирустық инфекцияда салыстыру кезінде аурудың басында өте жоғары дене қызуы (38-400С), жиі катаральдық белгілер, өкпеде сырылдар анықталады. Құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасында бұлшық еттің қатаюы, Щеткин-Блюмберг симптомы болмайды. Қан талдамасында лейкопения, қан формуласы өзгермейді. Балалардың инфекциялық аурулары (қызылша, желшешек, эпидемиялық паротит және т.б.) көп жағдайда іштің ауыруымен басталады. Осыларға тән белгілерді анықтау дұрыс диагноз қоюға көмектеседі. Балаларда жедел аппендицитпен инфекциялық аурулар бірігіп кездесуі де мүмкін. Бүйрек коликасының жедел аппендициттен айырмашылығы бел аймағындағы қатты ауырсыну және ауырсыну жамбасқа, жыныс мүшелеріне беріледі. Зәр шығаруы жиілейді. Іші жұмсақ, зақымдану жағында әлсіз ауырсыну анықталады. Зәрде эритроцитті және көп мөлшерде тұздарды анықтауға болады. Сирек жағдайда, оң жақ бүйрек коликасы кезінде ауырсыну және оң жақ бүйрек аймағындағы іш бұлшық етінің қатаюы анықталады. Ретроцекальдық аппендицит кезінде құрсақ қуысының симптомдары әлсіз анықталады және бел аймағындағы ауырсыну салыстырмалы диагностикаға қиындық туғызады. Бірақ, бүйрек коликасы кезінде жоғары температура және қанда өзгеріс болмайды, ал қарқынды қатты ауырсыну жиірек және ұстама тәрізді болады. Ұстама болмаған кезде бала жайбарақат, жағдайы қанағаттанарлық. болады. Диагностикаға құрсақ қуысының рентгенограммасы көмектеседі. Мұнда бүйректің ұлғайғанын, дистопияланған бүйректің қалыпты орнынан ауытқуын байқауға болады. Сонымен қатар конкременттер көрінеді. Кейде экскреторлық урография жасауға тура келеді. Етеккір алды кезеңі (негізінен mensis алдында) кейде қыз балаларда іштің ауырсынуымен, жүрек айнумен, құсумен өтеді. Ауырсыну үнемі және құрсақ қуысының төменгі бөлімінде орналасады. Қыз бала жиі бас айналуына, шаршағыштыққа шағымданады. Пальпациялағанда іші жұмсақ, ауырсыну іштің төменгі бөлімінде анықталады. Ректальдық зерттеу кезінде жатыр ұлғаюы және аналық бездің ауырсынуы анықталады. Құрсақ қуысының жедел хирургиялық ауруларын (гематогендік перитонит, дивертикулит, жұмыртқаның айналған кистасы және басқа) жедел аппендицитпен салыстыру және ажырату өте қиын. Диагностикалық қателіктер операцияға дейінгі кезде қауіпті емес, бұл аурулардың барлығы жедел операциялық көмекті қажет етеді. Диагностикалық қиындықтар көбінесе науқас бала ауруханада болмағанда, яғни аурудың өтуін бақыламағанда, қосымша зерттеу әдістерінің болмауында туындайды. Барлық күдіктену жағдайында педиатр баланы хирургиялық стационарға жіберу керек. Жедел аппендицитке күдіктену кезінде баланы бақылау белсенді және 10-12 сағаттан ұзақ болмау керек. Егер жедел аппендицитті анықтай алмаса жедел түрде операцияға алу қажет, бұл жағдай - диагностиканың ақырғы сатысы болады. Емі - аппендэктомия. Ерте операция - жедел аппендициттің негізгі емдеу ұстанымы. Кохер зажимымен өсіндіні негізіне қысып, сол жерді кетгутпен байлайды, 0,5 см жоғары кеседі. Тұқылын өңдеп, кейін кисетті тігіске енгізіп, байлайды. Деструктивті түрлерде, әсіресе перитонитте кисетті тігісті кең салып, тұқылды қабынған ошақтармен бірге кисетті тігіске енгізеді. Егер кисетті тігіс толығымен жаппаса, қосымша Z тәрізді тігіс салады. Егер құрт тәрізді өсінді ретроцекальды немесе жамбас қуысында орналасса, ретроградтық операция жасайды. Ол үшін соқыр ішекті мүмкіндігінше жара бетіне шығарады, өсінді негізін табады, астынан жіңішке дәкелік ұстағыш өткізеді. Одан кейін, өсінді негізіне қысқышпен жүйе салып, кетгутты лигатура салады. Лигатураның үстінен 0,5 см аралықта қысқыш салып, арасын кеседі. Тұқылды өңдейді кисетті тігіске енгізеді. Жабысқақтар болса, оларды қысқыштар арасына алып, тіліп бөледі. Ажыратылған өсіндіні жараға шығарып, шажырқайын жібек жіппен тігеді. Өсіндінің ұшының алынғанына көз жеткізу керек. Егер оны алуға мүмкіндік болмаса, оның болжамды орнына тампон және микроирригатор қойылады. Егер перитонит белгілері айқын болса, аппендэктомия алдында құрсақ қуысына тексеріс жасайды (тексеріс алдында шарбы майға 0,25% новокаин енгізеді). Ең алдымен илеоцекальды бұрыштан 80-100 см аралықта мықын ішекті эвентрациялайды. Балаларда қабынулы Меккель дивертикулын немесе ішектің қосарлануын табады, кейін оларды алып тастайды. Егер шарбыда лимфа түйіннің ұлғаюы байқалса, оның біреуін алып гистологиялық зерттеуге жібереді. Ол үшін лимфа түйінінің үстінен, ішастардың париеталды жапырақшасын тіліп, түйінді пинцетпен көтеріп, қысып, кейін түйінге баратын қан тамырларын кеседі. Ішастарға аналық безі мен жатырға пальпаторлы тексеріс жасайды, олар ұлғайған, тығыз болса, жараға шығарады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|