Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Жедел аппендициттің жас балалардағы ерекшеліктері
Жас балаларда жедел аппендициттің нақты белгілері болмайды. Әдетте оның қиыншылық көріністері басқа дерттерге ұқсайды: ішектің жұқпалы аурулары, аденовирусты аурулар, копростаз, пневмониялар, отиттер. Бұлардың барлығы жиналып "абдоминальдық синдром" деп қаралуы мүмкін. Жедел аппендициттің жас балалардағы өзіндік ерекшеліктері, тек қана оның реактивтілігіне ғана емес, сонымен қатар анатомиялық-топографиялык ерекшеліктеріне байланысты. Әдетте, баланың мінез-қүлқы өзгеріп, мазасызданып, жылап, ұйқысы бұзылып, тәбеті болмай, тамақ ішпейді дегеннен басқа науқастың шағымдарынан, өмірінен, ауру тарихынан нақты мәліметтер болмайды. Кішкентай бала кіндігінің маңайы ауырып тұрғанын айта алады, қай жері ауырып тұрғанын дәл көрсете алмайтындығы ми қыртысындағы үрдістердің толық жетілмеуі, нерв импульстерінің басқа жерге жіберілуіне, шажырқайдың түбінің күн тәрізді шумаққа (солнечное сплетение) жақын орналасуы, спецификалық емес шажырқай лимфоденитінің тек қанда болуына байланысты. Кей кездері балалар ішінің ауырғанын айта алмайды. Париетальдық іш пердесінің және аппеңдикстің шажырқайы-ның қабынуға ұшырағанына байланысты пайда болған іштің ауыруының толастамауы баланың ұйқысының бұзылуына әкеліп соғады. Осы ерекшелік 60% жағдайда байқалады. Байқаулар көрсеткендей, 10% жағдайда іштің ауыруының ұстамалы болады. Тынышталып отырған балада аяқ астынан іші кайтадан ауыра бастайды, мазасызданып жылайды, тамақ ішпей қояды, ыстығы көтеріледі, құсады, үлкен дәреті өзгереді. Дене қызуының көтерілуі (94%) 3 жасқа дейінгі балаларда негізінде 38-390С. Дене қызуының одан да жоғары жедел аппендициттің асқынған түрлерінде болады. Денесінің ыстығының көтерілуі жедел аппендициттің түрлеріне байланысты емес, ол баланың жүйке жүйесінің өзіндік ерекшеліктеріне, ішетін тамағына, реактивтілігіне (жүқпалы ауруларға байланысты) антибиотиктерді қолданғандығына, т.б. байланысты. Тағы да бір негізгі белгі - баланың кұсуы (80%). Бұл кіші жастағы балаларда қабыну үрдісі өрістеген сайын уланудың (интоксикация) белгісі екенін көрсетеді. Құсықтың құрамы негізінен асқазандағы ас калдықтарынан тұрады, ауру асқынған кезде құсык құрамында өт те кезігеді. Әдетте көп құсу жедел аппендициттің асқынған түрлерінде болады. Кей жағдайларда науқас құспауы да мүмкін (15% ), аурулардың басым көпшілігінде үлкен дәреттері бұзылмаған, калыпты күйде (75%), ал 12% іштің өтуі байқалған. Осындай қосалқы белгілерден басқа соқыр ішектің негізгі белгілерін де анықтау керек. Бұл арада 3 жасқа дейінгі балаларда жедел аппендициттің диагнозын қоюға олармен тіл табысып, байланысқа түсу біраз қиындықтар туғызады. Мұнда да негізінен ересек балалардағы сияқты негізгі белгілеріне сүйенеді (олар іштің еріксіз тартылып қатаюы, іштің жергілікті ауыруы, оң Щеткин-Блюмберг белгісі), бірақ оның кішкене балаларда білінуі мен маңызы әрқалай. 3 жасқа дейінгі балаларда тексеруге көп уақыт кетеді, және бұл белгілерді мазасызданған балада анықтау өте қиын. Ішті тексеру алдында баланы уатып, алдандырып, онымен жақсы байланысқа түсіп, дәрігер өзіне үйрету керек. Педиатриядағы сияқты іштің пальпациясын өте салыстырмалы, қайталап, абайлап жүргізу керек. Ең алдымен салыстыру үшін баланың санынан бастап сипалап, одан кеудесіне, іштін сол жақ бөлігіне көшеді, демін шығаруын күтіп отырып (бұл кезде іш жұмсарады) пальпацияны жүргізеді. Баламен әңгімелесе отырып, оның бет әлпетінен көз жазбай отырып бақылау керек. Бірақ, ішінің ауырған-ауырмағанын сұрамайды. Егер жедел аппендицит болса іштің оң жақ мықын бөлігінде бұлшық еттер толықтай босап жұмсармайды, яғни үнемі қатайған түрде болады. Мұнымен бірге іштің ауырсынуы кезінде баланың бет-әлпеті өзгереді, жылайды, дәрігердің қолын итеріп тастауға тырысады. Мұндай кезде шыдамдылық көрсетіп, қайта тексеру керек. Егер бала көп мазасызданса, дәрігердің ауру туралы күдігі де ұлғая бермек. Біздің бақылауларымыз бойынша балалардың жартысынан көбі мазасызданып қарсыласқан. Олардың ішінен 90%-да жедел аппендициттің деструктивтік түрлері шықты. Тағы да бір ерікше назар аударатын жағдай, іштің еріксіз қатаюы. Бұл жастағы балаларда ол мүлдем қатты болмайды, іштің ерікті түрде қатаюын тоқтатқаннан кейін дем алған уақытта іштің онша қатты емес, бірақ үнемі қатайып тұрғаны байқалады. Бұл жағдайды бірнеше рет қайталап тексеру керек. Мынадай әдіс колданылады: екі қолдың саусақтарын іштің екі жақ бөлігінс бірдей қояды да, (сол қол — оң жаққа, оң қол — сол жаққа), кезектеп екі қолды батырамыз, егер жедел аппендицит болса терең дем алған уақытта оң жақ мықын аймағында іштің алдыңғы бөлігінің қолға білінетіндей қатайғаны сезіледі (егер жайылып кеткен іш астарының қабынуы болса екі жақтан да). Ал егер жедел аппендицит болмаса қолдың саусақтары, дем алған уақытта іштің алдыңғы бөлігіне қарсылықсыз батып кетеді. Тағы да диагноз қоюға көмектесетін әдістердің бірі — тазарту клизмасын қою. Осындай қарапайым әдістің арқасында 20% жағдайда үлкен дәреттің жүрмей қалуы (копростаз) мен жедел аппендицитті ажыраттық. Ішті тазарту клизмасы науқастың халін нашарлатпайды, керісінше жедел аппендициттің жергілікті белгілері тіпті айқындалып жақсы байқалады және операциядан кейінгі кезең де жақсы өтеді (ішекте нәжіс, газ болмайды). Дегенмен де, кейде осы әдістердің барлығы да жеткілісіз болуы мүмкін. Баланың мазасызданып қозғалғанын, психоэмоциональдық реакцияларын басу үшін көптеген хирургтер баланы ұйықтап жатқан кезде тексеруді қолданады. Бұл уақытта ішті тексеру жеңілдейді, акырындап пальпация жүргізген кезде жедел аппендицит болса, іштің оң жақ мықын бөлігіне көшкенде ұйқыдағы бала мазасызданып (кейде оянып та кетеді), хирургтың қолын итермелейді, іштің оң жақ мықын бөлігінің қатайғанын байқаймыз. Бұл дұрыс диагноз қоюға көп көмектескенмен, біраз күтуді қажет етеді (балалардың көпшілігі бірден ұйықтап кетпейді де, диагноз қою үшін 10 сағаттай уақыт кетеді), ал балаларда уақытты көп өткізу аурудың асқынуына әкеледі. Сондықтан кейбір зияткерлер балаларға эфир наркозын қолдануды ұсынған (Неймарк Н.И., Камардин Л.И.,1963, С.М.Салвкина, ЮА.Козлов, 1964). Біздің клиникада, 1964 жылдан бері, балалардағы жедел аппендицитті, бала ұйықтап жатқанда анықтау үшін хлоргидрат қолданылады. Тазарту клизмасынан кейін, тік ішекке резина катетер енгізіледі (15 см-ге дейін), содан кейін шприцпен дене температурасына дейін жылытылған 3% хлоралгидрат жібереді. Оның дозасы баланың жасына қарай: 1 жасқа дейінгі балаға -10-15 мл 1 жастан 2 жасқа дейін -15-20 мл 2 жастан 3 жаска дейін- 20-30 мл. 15-20 минуттан кейін бала ұйықтайды, іштің еріксіз тартылуы мен жергілікті ауыруы оңай байқалады, мұнымен қатар психоэмоционалдық реакциялар мен баланың қозғалып кедергі жасауы болмайды және Щеткин-Блюмберг белгісін де анықтай аламыз. Хлоралгидрат біз қолданған өлшемдерде улану реакция-лары мен жағымсыз әсерлер бермейді, жүрек, қан-тамыр, тыныс алу, зәр шығару жүйелерінің жұмысын бұзбайды. Осы әдіспен тексерген науқастарддың 45%-нда жедел аппендицит диагнозы теріске шығарылып, ол науқастарды ары қарай тексергенде, оларда жедел респираторлық инфекция, отит, өкпенің қабынуы, энтероколит, урологиялык аурулар, жұқпалы аурулар анықталды. Бәрінен маңыздысы хлоралгидратпен тексергенде біз уақытты ұтамыз. Бірақ ол кауіпсіз қарапайым тәсіл болғанмен де, 7-8% науқастарда нақты мәліметтер ала алмадық. Щеткин-Блюмберг белгісін негізінен жедел аппендициттің деструкциялы түрінде (қабыну үрдісі іш пердесіне тарағанда) анықталады. Сондықтан оны дұрыстап бағалап анықтай білу керек. Белгі оң болса, қолдың 2-3 саусақтарын ақырындап тереңдетіп батырып бірден тартып алу кезінде баланың бет-әлпеті өзгеріп, қозғалып, ішінің ауырсынғандығы байқалады. Ал дәрімен ұйықтаған кезінде ішті мұкият пальпациялағаннан кейін жасайды, белгі оң болса, бала ауырсыну салдарынан оянып кетеді, немесе ұйықтап жатып емгердің қолын қағып тастайды. Бұл белгі белгілі бір жерден, немесе іштің түгел жерлерінен анықталуы мүмкін. Бұл хирургтың операцияға дайындау және операциядан кейінгі жоспарына негіз бола алады. Бұлардан басқа ішті перкуссиялаудың, іш киімнің сыртынан сипаудың да маңызы бар. Ішті екі қолмен (бимануальды) тексеру тәсілі іштің оң жақ мықын аймағының қатаюын анықтауға көмектеседі. Ал дене температурасы мен кан тамырының соғуының сәйкес келмеуінің, кішкентай балалар үшін диагностикалык маңызы зор емес. Ол тек кеш байқалған іш пердесінің қабынуында байқалады (9%). Тік ішекті саусақпен тексерудің де кішкентай балаларда қажеттілігі шамалы, өйткені инфильтраттар бұл жаста кездеспейді, бірақ мүлдем жасамауға да болмайды, ол осы жастағы балаларда кезігетін копростазды, инвагинацияны, ішек жұқпалы ауруларын ажыратуға көмегі болады. Жас балалардың 45%-нда қандағы лейкоциттер саны көбейеді (10-15·109), кей кездері 10%-дан да көп. Ал ағзаның реактивтілігі төмендеген кезде лейкоциттер саны қалыптағыдан да төмендеп кетеді, бұл кездері жедел аппендициттің деструктивті түрлерін көреміз. Лейкоциттік формулада солға ауытқу болып, тіпті жас миелоциттерге дейін барады. Жедел аппендицит балаларда ересектермен салыстырғанда кли-никалық өте ауыр өтеді. Қабыну үрдісі аппендиксте тез жайылады (оның интрамуральды аппаратының жетілмегендігіне байланысты), гангрена мен тесілу ауру басталғаннан кейін бірнеше сағаттан кейін де болуы мүмкін (аппендикстің қабырғасы жұқа болады). Соңғы уақыттарға дейін әдебиеттерде жедел аппендицит аяқ астынан басталады деп саналып келген (В.С.Папушкин, 1955, В.П. Маклецов, 1957, М.Л.Дмитриев, В.С.Топузов, 1966, Свердлов, 1974). Бірақ ауру тарихын мұқият тексеру барысында жедел аппендициттің осы жастағы балаларда (75%-дан аса жағдайларда) әдетте, біртіндеп басталатындығын көрсетеді. Ата-аналары тек ыстығы көтеріліп, құсып, мазасызданғанда ғана байқайды. Қосымша сұраған кезде алғашқы белгілері де болғандығын анықтауға болады (тамақтан бас тартуы, ұйқысының бұзылуы, өзін дұрыс сезінбеуі), бірақ бұл белгілерге ешкім маңыз бермеуі мүмкін, ал ары қарай жедел аппендицит өте тез өрістеп жайыла береді (аппендиксте деструкциялық өзгерістер тез арада болады). Бұдан басқа да ағзалар мен жүйелер қабынуға үшырайды. Ал жедел аппендициттің деструкциялы түрлерінде токсикоз, эксикоз болғандығын айқындайтын біраз белгілерді байқауға болады. Ауру тарихынан бір тәуліктен бері ауырғанын, бірнеше рет құсуы, дене қызуы жоғары, іштің қайталап өтуі бұлардың бәрі аурудың ауыр түрде өтіп жатқанын байқатады. Объективті түрде қарағанда терінің көзге көрінетін шырышты қабаттарының құрғақтығын, кан тамырының соғуының жиілігін, қан қысымының төмендеуін, баланың аппак болып қуарып кеткендігін байқаймыз. Ішті қарағанда оның барлық бөліктерінің қол тигізбей ауырып катайып тұрғанын, оң Щеткин-Блюмберг белгісін байқаймыз. Міне осыған байланысты, операцияға дайыңдық кезінде, баланың жалпы жағдайын зат алмасу дәрежесін дұрыс бағалай білу керек. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|