Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| ЖЕДЕЛ АППЕНДИЦИТ
Жедел аппендицит – балалар жасындағы жедел хирургиялық көмекті талап ететін көп таралған ауру. Ересектердегіден айырмашылығы балалардағы жедел аппендициттің клиникалық ағымы ауыр, ал диагностикасы күрделі. Бұл заңдылықтар баланың дамуындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктерге байланысты бір жастағы балаларда жиірек байқалады. Біріншіден осы жастағыларда жүйке жүйесінің функциялық жетілмеуінен барлық жедел қабыну ауруларының клиникалық көрінісі ұқсас (жоғары дене қызуы, көп реттік құсу, ішек функциясының бұзылысы). Екіншіден балалардағы соқыр ішектің құрт тәріздес өсіндісіндегі қабыну үрдісі аяқ астынан қарқынды өтеді және шектелу механизмі әлсіз байқалады. Үшіншіден – ерте жастағы балаларда тексерудің арнайы қиындығы бар. мазасыздану, жылау, қарау кезіндегі қарсыласу жедел аппендициттің негізгі жергілікті симптомдарын анықтауды қиындатады. Жедел аппендицит сәбилерде, барлық жастағы балаларда байқалады. Омырау жасындағыларда сирек кездеседі, бірақ ары қарай жиілігі біртіндеп жоғарылап, (жоғарғы шегіне) максимум 10-12 жасқа дейін жетеді. Бір жасқа дейінгі балаларда аппендициттің сиректігі құрт тәрізді өсіндінің құрылымының анатомиялық ерекшелігімен түсіндіріледі (ішек құрамының іркілуінің болмауы) және бұл жаста қоректенудің сипатына байланысты (сұйық сүт өнімдерімен). Құрт тәрізді өсіндінің фолликулярлы аппараты қабыну үрдісінің пайда болуында нақты рольге ие. Бір жасқа дейінгі балаларда өсіндінің шырышты қабатында аз мөлшерде фолликулдар көбейіп және соған сәйкес аппендицит ауруы жиілейді. Ер балалар мен қыздарда кездесу жиілігі бірдей. Жедел аппендицитте спецификалық микроб қоздырғыштары жоқ. Қабынудың дамуындағы негізгі рольге құрт тәрізді өсінді мен ішектің өзіндік микрофлорасы ие. Басынан өткерген соматикалық және инфекциялық аурулар, туа біткен құрт тәрізді өсіндінің аномалиялары (бұралуы, бүгілуі), өсіндіге бөгде денелердің түсуіне, ішек құрттарының болуы, нәжіс тастарының түзілуі қабыну үрдісінің дамуын арттырады. Басынан өткерген аурулармен тікелей байланысты инфекцияның лимфогенді және гематогенді жол арқылы енуі мүмкін. Жүйке-тамыр факторының әсері еш күмән қалдырмайды: егер бала жасырақ болса, өсінді қабырғасындағы деструктивті-некроздық өзгерістер тез дамиды, бұл аппендикс пен илеоцекальдық аймақтың жүйке аппаратының жетілмеуімен байланысты. Сонымен қатар жергілікті иммунитеттің ролін ұмытпау қажет. 3 жасқа дейінгі балалардағы морфологиялық ерекшеліктер тез тамыр реакциясының дамуын және бактериялық компоненттің қосылуын ынталандырады. Балаларда ересектерге қарағанда ішектің шырышты қабаты микрофлора мен токсикалық заттар үшін өткізгішітігі жоғары. Сондықтан тамыр трофикасы бұзылғанда зақымдалған құрт тәріздес өсінді тезірек инфекцияланып, аппендициттің айқын деструкциялық түрінің гангренозды-перфоративті түрінінің дамуына әкеледі. Балаларда аппендициттің алдын алуда қоректендірудің дұрыс тәртібін ұсыну, ішектің жұмысының реттілігінің бақылау және созылмалы қабыну ауруларын емдеудің маңызы зор. Аппендицит балаларда да ересектердегідей негізгі этиология-лық және патогенездік тізбекте жалпы принципті заңдылықтарға ие. Бірақ, илеоцекальды аймақ пен іш қуысындағы анатомо-физиологиялық ерекшеліктер әр жас топтарындағы балаларда құрт тәрізді өсіндіде қабыну үрдісі мен жиілігі бойынша толық айырмашылыққа ие. Балалардағы қандай да болмасын ауытқулар, ыстығының көтерілуі, құсу, ішінің ауыруы, т.б. белгілер хирургті бірден жедел аппендицитті іздеуге мәжбүр етеді, бұған таң қалуға болмайды. Осы бір қарапайым ауруды табу көп уақыт алады, көптеген қиыншылықтар, өкініштер әкеледі. Жедел аппендицит - балалар жасында кеңінен таралған хирургиялық ауру. Аппендэктомия балалардағы шұғыл хирургиялық операциялардың ішінде 75 % құрайды. Соңғы жылдары жедел аппендицитті диагностикалау, емдеу жөнінде айтарлықтай табыстар бар: жетілдірілген диагностикалық тәсілдер, құрсақ қуысын тазарту (санация) тәсілдері, жаңадан бір қатар антибиотиктердің (кең спектрлі) пайда болды, ауруды операцияға дайындаудың және операциядан кейінгі емдеудің патогенетикалық негіздері жасалды. Жедел аппендициттен балалар өлімі орташа есеппен 0,2-0,4%. Бірак, 3 жасқа дейінгі балалар тобында өлімділік азаймайды, тіпті ондаған есеге артып отыр (А.И.Ленюшкин басқа зияткерлермен, 1964, Ю.А,Степанов, А.Ф.Дронов, 1974, Державин авт., 1975). Балалар хирургиясында жедел аппендицитке байланысты жасалған операциялар жиілігі жөнінде 1-орын алады, орташа алғанда 40% (А.И.Ленюшкин, 1961, Л.В.Авалиани, 1972, Мавлютова, 1972). Отандық және шетелдік әдебиеттерде жедел аппендицит 3 жасқа дейінгі балаларда өте аз, саусақпен санарлықтай кездеседі (С.А.Шуршин, 1962, Р.П.Хралов, 1964, В.Микулян, Л.И.Очий, 1971, К.А.Могилевская, Е.Е.Лойно, 1962,1964,1972,1974,1977). Нәресте-лерде жедел аппендицит аз кезігеді (А.Д.Першхава, 1980, И.С.Керницкая, А.С.Буда, 1972, 1959, 1964, 1970, 1971, 1975). Ю.Ф.Исаковтың клиникасының бақылауына қарағанда 1 жасқа дейінгі 12 балада, оның ішінде үшеуі нәресте, жедел аппендицит анықталған (0,015%). Осыларға жасалған операцияларда барлығын-да бірдей гангренозды перфоративті аппендицит, перитонит болған. Ал 1 жастан асқаннан кейін жедел аппендицит жиілейді. Сол клиникада 2 жасқа дейінгі 164 балаға (0,7%), 2-ден 3-ке дейін — 489 балаға (2,4%) жедел аппендицитке операция жасалған. 10-12 жаста жедел аппендицит жиілейді, яғни ең көбею шегіне жетеді. Оң жақ мықын аймағының балалардағы ерекшелігін білудің маңызы өте зор, сонымен катар диагностикалау және операция жасауда да алатын орны үлкен. Балаларда алдыңғы құрсақ қабырғасы қабаты мықын аймағында үлкендердегі сияқты 9 қабаттан түрады (тері, тері асты май қабаты, беткей фасция, сыртқы қисық бұлшық ет апоневрозы, ішкі қисық ет және көлденең іш бұлшық еттері, көлденең фасция, құрсақ алды май қабаты, париеталды іш пердесі), бірақ осылармен қатар анатомиялык ерекшеліктері болады. Бұл ерекшеліктер кішкентай балаларда айқынырақ білінеді. Бұлар: баланың терісі өте нәзік, созылғыш келеді, теріасты май қабаты жақсы жетілген, әсіресе алғашқы 1 жылда. Беткей фасцияның бір-ақ беті бар және ол 7 жастан кейін айкындала түседі. Бұлшық ет қабаттары бір-бірінен накты ажыратылмаған және айқын шектелмеген түрде апоневрозға айналады. Іш пердесі өте нәзік, жұқа тез жыртылады. Кішкентай балаларда іш қабатының алдыңғы қабаттарында ұсақ тамырлар өте көп. Кескен кезде олар тез босайды, әдетте қан көп кетпейді. Іс жүзінде ішектің соқыр ішек-ащы ішек бөлімі адамның ас қорыту жүйесінде өте бір күрделі жаратылыс. Соқыр ішек- ащы ішек бұрышы оң жақ мықын аймағында орналасқан, оны мықын ішектің ақырғы бөлігі, соқыр ішек, аппендикс, баугин кақпасымен бірге тоқ ішектің шыға беріс бөліктері құрайды. Соқыр ішек-ащы ішек бұрышы, нәрестенің іште даму кезеңінде жалпы ішек түтігінің күрделі кезекті сатыларында жасалынады. Жалпы бұл үрдіс бүкіл іште даму кезеңінде және бала туғанынан кейінгі бірнеше жылды қамтиды. Жалпы эмбриогенезде екі үрдіске тоқтала кету керек. Біріншісі, мықын ішегінің тұрған орны соқыр ішекке байланысты өзгереді, осының әсерінен олардың арасында үшкілденген бұрыш пайда болады. Екінші, баланың даму үрдісінде соқыр ішек өсе түседі де, бұл кезеңде оның ортаңғы қабырғасы шеткі қабырғасына тақалады, бұл ащы ішектің ақырғы бөлігінің тоқ ішекке еніп кетуіне әкеледі, бұл «табиғи» үрдісс. Баугиниев қақпасы күрделі ішек сфинктері болып есептелінеді: оны мықын ішегінің ақырғы бөлігі құрайды, тоқ ішекке еніп тұрған күйінде жалпы цилиндрге ұқсайды, үстіңгі және астыңғы ернеулері бар, оның құрылысына ащы ішектің де, тоқ ішектің де қабырғалары қатысады. Баугиниев қақпасының сыртқы пішіні және соқыр ішекке кіру тереңдігіне ащы ішек пен тоқ ішектің қосылуына, соқыр ішектің пішініне, т.б. байланысты болады. Баугиниев қақпасы, тоқ ішек ішіндегісінің ащы ішекке ақтарылып, қайта тасталынуын бөгеп тұратындығы дәлелденген. 1 жасқа дейін оның "табиғи" жетіспеушілігі болады, сондықтан, кейбір зияткерлердың пікірлері бойынша (М.В.Дякин, 1973) соқыр ішек -ащы ішек инвагинациясына әкеледі. Мұнымен қатар балаларда, бұл маңайда әр түрлі аурулар, іштен туа біткен инвагинациялар, ісіктер (әсіресе қатерлі ісіктер), қабыну үрдістері болуы мүмкін. Сондықтан, аппендэктомия жасағанда бұл жағдай хирургтің есінде үнемі болуы керек. Әсіресе аппендикстің қабынуы күмәнді болған жағдайда. Аппендикс көп жағдайда соқыр ішектің артқы ішкі бетімен ащы ішектің ақырғы бөлігінің қосылған жерінде орналасқан. Оның құрылуы іште дамудың 3-ші айына жатқызылады, гендік көзқарас бойынша соқыр ішектің жіңішкерген бөлігі болып есептелінеді және оның өсу барысыңда төменгі бөлігінің қалыс қалуынан пайда болады. Эмбрионда ұзындығы 150 мм аппендикс өздігінен ағза тәрізді анықталады (Т.А.Смирнов, 1958). Іштегі нәресте дамуының алғашқы кезеңінде аппендикс соқыр ішектен 3 есе үлкен болады, бірақ әрі карай өсу кезінде біртіндеп қалыс қалады. Нәресте туылар кезде сокыр ішек пен аппендикс бірдей болады. Ішек қабырғасы-ның құрылымы жағынан аппендикс соқыр ішекпен бірдей, тек өзінің шажырқайы бар, соның арқасында ол құрсақ қуысында жылжымалы. Үлкендермен салыстырғанда балалар аппендиксі ұзын, кеңірек. Үлкендерде соқыр ішек пен тоқ ішек ұзындығының қатынасын 1:20 деп алсақ, ал балаларда 1:10, 1:8, 1:4 (Турнер, 1892). Жедел аппендицитте, аппендикс сол жақ мықын аймағында орналасқан жағдайда диагноз қою біршама қиындау болады (Н.И.Сапежинский, 1960, А.А.Красперов, Н.А.Пропостин, 1974, МА.Лиепинш, 1977). Цит. Р.Р.Брайцед бойынша (1929) 6 жаска дейін шетінеген 5000 балаларды патологоанатомиялық тексеру кезінде олардың 15%-да аппендикстің іштен туа біткен өзгерістерін байқаған. Аппендикстің бірқалыпты жағдайы тек жақсы бекітілген кезде болады, ал ұзын шажырқайы болып, көрші орналасқан ағзалармен жабыспаған кезде ол соқыр ішекпен бірге жылжып жүре береді. Аппендикстің көптеген орын ауыстыруларына қарамастан, әдебиеттерде өте жиі ұшырасатын орындары айтылады. И.Уткин (1948) мынадай орналасуларын (локализацияларын) айтады: төменге қараған аппендикс кіші жамбас қуысында (55%). ортадағы соқыр ішектен ішке қарай, аппендикстің ұшы дененің орталық сызығына қарай (26%). Ретроцекалдық - соқыр ішектің артында және онымен жабылып тұрады (20%). 4) Сыртқа қарай - соқыр ішектен сыртқа қарай (15%). Қазіргі кезде көпшілік пайдаланып жүрген ыңғайлы, қарапайым сыныптама бойынша (1906) жедел аппендициттің 4 түрін ажыратады, олар: қарапайым (катаральды) флегмонозды гангренозды (өлеттену) перфоратитвті. Балаларда жедел аппендициттің ағымы әртүрлі болып, тіпті кей жағдайда өзіне өте ұқсамауы да мүмкін. Бұл ауруға тән емес жалпы белгілердің аурудың негізгі белгілерінен басым болуы, бұл белгілер баланың жасы кіші болған сайын айқындала түседі. Мұны балалардың жеке ағзалары мен жүйелерінің ең бірінші орталық және вегетативті нерв жүйелерінің әлі толық жетілмегендігімен түсіндіруге болады. Сонымен қатар балалармен қарым-қатынас, оларды сұрап тексеру, аурудың негізгі белгілерін анықтаудың қиындықтары өз алдына. Олардың құндылығы әр түрлі факторларга байланысты болады (баламен дұрыс қарым-қатынас, сұрастыру тексеру тәсілдерін меңгеру жетіктігі, дәрігердің өзіндік тәжірибесі). Осындай жағдайларды қарастыра отырып, аурудың клини-касы мен диагностикасын екі түрлі топ бойынша қарастыруға болады: ерте жастағы балалардағы жедел аппендицит ересек балалардағы жедел аппендицит Ересек балалардағы жедел аппендициттің клиникасы жалпы алғанда біршама дәрежеде айқынырақ, ал 10 жастан ары карай үлкендердікіне ұксас келеді. Ауру көп жағдайда іштің ауруынан басталады, бірақ іштің белгілі бір, нақтылы жерлері ауырмайды (рефлекторлық фаза). Іштің ауыруы біртіндеп басталып, кейіннен тұрақты түрге көшеді. Аурудың басында іш түгел ауыруы мүмкін немесе асқазанның маңайы не кіндік маңына берілуі мүмкін, одан кейін біртіндеп іштін оң жақ мықын аймағына ауысады да, қозғалғанда, жөтелгенде не күлгенде т.б. күшейіп отырады.Ал кейде іштің ауыруы кенеттен басталады (20%). Ауырудың алғашқы сағаттарында іштің ауырсынуы біршама күшті болады, біраз уақыттан кейін аздап басылғандай болғанмен мүлдем жоғалып кетпейді. Тек кейбір, сирек жағдайларда, іштің ауыруы кенеттен жоғалып кетеді, бірақ бұл уакытта аппендикстің нерв аппараты қайта калпына келместей болып өліп калады, ал қабыну әлі іш пердесіне жетпей тұрады. Жедел аппендицитке тән тағы бір белгі – науқас адам ұйықтап жатқан кезде іштің ауыруы тарқамайды. Құсу - жедел аппендициттің бірден бір белгісі. Біздің бақы-лауымызша ол аурулардың 70% байкалады. Л.Н.Авалиани бойьнша (1972) бұл көрсеткіш 86%-ті құрайды. Құсу негізінен аурудың алғашқы күндерінде болады, көп жағдайда бір-ақ рет, немесе екі рет. Ал 15% ауруларда құсу болмайды, тек жүректері айныған, Аурудың алғашқы кезеңінде кұсық кұрамында өт қалдықтары болмайды. Тек аурудың кейінгі сатыларында іш пердесінің іріңдеп қабынуында үнемі және қатты болатын құсық құрамынан өт қалдықтарын байқауға болады. Аурудың ыстығы негізінен онша қатты көтерілмейді (37,5-380С-тан жоғары болмайды). Тек жедел аппендициттің ауыр түрлерінде (перитонит, абсцесс, инфильтрат іріндеуінде) дене қызуы 390С-қа және одан да жоғары көтеріледі. Аурулардың дене қызуы қалыптыдағыдай болып, бірақ операция кезінде аппендикстің қатты бұзылып, шіріп, тіпті тесілуге дейін жеткендігі 35% жағдайда байқалған. Алғашқы кезде тілдің беті көбінесе таза болады, мүмкін жұқа қабықпен жабылған, ал қабыну дамыған сайын тіл құрғап, қабығы қалыңдай түседі. Көп жағдайда аурудың үлкен дәреті жүрмей қалады. Ал іш өтуі 6% жағдайда ауырудың 2-ші тәулігінде кездесті. Бірақ, аппендикс қалыпты жағдайда орналаспаса, бұған дейін антибиотиктермен емделсе, жедел аппендициттің өзгеше өтуі мүмкін (6,5%). Олардың 3% - төмен, 0,27%-нда құрсақ қуысының артында орналасқан. Егер аппеңдикс кіші жамбас қуысында орналасса, онда іштің ауыруы шаттың үстінен және біршама оңға қарай болады, науқас өзін үлкен дәретке сұранып тұрғандай сезіледі, іш өтуі мүмкін. Кейде кіші дәрет жиілейді, бірақ отырған кезде ауырсынады, дәретін бөліп-бөліп жібереді. Аппендикс соқыр ішектің артында орналасса, іштің алдыңгы бөлігі кейінірек қабынады да, іштің қатты ауыруы болмайды. Егер де аппендикс шажырқайдың түбіне орналасса, ішектің қозғалысы-ның күшеюіне байланысты, науқас рефлекторлы құсады, іші қатты ауырады, іші өтеді, қарны қампайып үлкейеді. Аппендикс іш пердесінің артында орналасса, науқастың оң жақ бүйірі аздап, сыздап ауырады да, ауырсыну оң жақ шапқа, аяққа, кейде бауырға беріледі, онда жедел холецистит, холангиттің клиникасын береді. Тағы бір айта кететін жай, егер наукас антибиотиктермен орынсыз емделсе де аурудың нақты белгілері дұрыс білінбейді. Мұндай науқастарда жедел аппендициттің асқынулары жиі кездеседі (абсцестер не іріңді перитонит). Науқас, жедел аппендицитке дейін қандай да болмасын жұқпалы, не соматикалық аурумен ауырса да, негізгі ауруы өте ауыр өтеді. Өйткені, бұл бала организмнің қарсы тұру күштерін әлсіретіп, төмендетіп кетеді, жедел аппендицит диагнозы кеш қойылып, ақыр аяғында асқынумен аяқталып отырады (В.Е.Щетинин, 1973). Жедел аппендицит балаларда үлкендердегі сияқты шектеліп қалмайды, одан әрі дами береді. Ол қарсы тұру, қабынуды тежеу үрдістерінің әлсіздігімен, немесе толық жетілмеуімен түсіндіріледі (іш пердесінің пластикалық қасиеттері аз, шарбының толықтай жетілмеуі). Біздің бақылауымызда аппендикулярлық инфильтрат тек 2,5% науқастарда кездесті, бұл жағдайда тез іріндеп кетуге бейім болады. Бұл кезде науқастың ыстығы көтеріледі, қанда гиперлейкоцитоз, пальпациямен дөңгелек пішінін, ауыратынын, оң жақ мықын аймағында орналасқаны анықталады. Диагноздың дұрыстығы тік ішекті саусақпен қарағанда анықталады. Егер инфильтрат соқыр ішектің артында орналасса, онда диагноз қою қиындау, ондай кезде екі қолмен тексереміз (бүйректің пальпациясы). Кейде көлемі үлкен инфильтратты ісікпен шатастырып алуға болады. Ал жедел аппендицитті ересек балаларда анықтап табу аса қиындықтар тудырмайды. Ішті тексергенде негізгі 3 белгіге сүйенеді: іштің оң жақ мықын аймағының қатты ауыруы, іштің алдыңғы қабырғасының еттерінің қатайып тұруы, Щеткин-Блюмберг белгісінің оң болуы. Ал бұдан басқа белгілер балаларда аса маңызды емес. Клиникалық белгілерді (іштің ауыруы, дене қызуының субфбрильді деңгейге дейін көтерілуі, 2-3 рет құсу, т.б.) науқастың анамнезінен аламыз. Кей кездері, ата-аналар баланың ауыруы туралы нақты мәлімет бере алмайды (суық тиді, тамаққа байланыс-ты деуі мүмкін), ондай жағдайларда аурудың шағымдарын мұқият жинай отырып, оның ішінен қажетін ғана дұрыс бағалау керек. Баланың ішін тексере білудің де үлкен маңызы бар, ең бастысы баламен дұрыс байланыс жасай білу, егер жыласа, не мазасызданса, тыныштандыра алу керек. Ішті жылы қолмен сол жақ мықын аймағынан бастап, сағат тіліне қарама-карсы бағытта ақырындап сипап тексергенде, егер балада жедел аппендицит болса, іштің ауыруының күшейе түскенін анықтаймыз (Филатов белгісі). Бұл өте бағалы белгі (симптом) "іштің жергілікті ауруы" деп аталады. Екінші бір маңызды белгі, іштің оң жақ мыкын аймағындагы бұлшық еттердің қатаюы, ол баланың еркіне байланысты емес, тек баланың жылағанда не күшенгенде болатын іш қатаюынан ажырата білу керек. Ал әдебиеттерде, іштің бұлшық еттерінің қатаюын (Б.П.Вознесенский, 1944, В.И.Колесов, 1959, А.П.Попов, 1963) іш астарының қабынуына байланысты деп түсіндіреді, кейбір зияткерлер бұл бұлшық еттің өзінде болатын өзгерістерге байланысты деп түсіндіреді (Е.А.Кузьмин, 1952, Двужиланин Е.Д., 1964). Біздің болжауымыз бойынша қатаю іш астарының қабынуынан болады, бірақ, тек қана онымен түсіндіруге болмайды. Түпкілікті түсінік тексерулер арқылы дәлелденген болатын (А.Ф.Дронов, 1968); қарапайым жедел аппендицитте көзге байқалатындай қабыну үрдісін көре алмаймыз, флегмонозды жедел аппендицитте қабыну үрдісі анық байқалады, ол бұлшық еттердің ісінуі, жекелей бөлініп тұрмауы, лейкоцитарлық инфильтрация. Бұдан терең өзгерістер гангреналы-перфоративті жедел аппендицитте болады, жай көзбен қарағанда-ақ бұлшық еттер ісініп, табиғи өңін жоғалтып, жылдам тарқатылады. Микроскопиясы: бұлшық ет талшықтары ісініп үлғайған, көлденең салаланып тұрмайды, қан тамырлары кеңейген, кей жерлерінде дөңгелек клеткалы инфильтрациялар, бұлшық ет талшықтарының дегенерациясы. Осыдан жасайтын қорытынды -іштің еріксіз қатаюы тек қана іш пердесінің қабынуына ғана емес, бұлшық еттердің қабынуына да байланысты (миозит). Егер аппендикс соқыр ішектің не іш пердесінің артында орналасса, онда бұл белгіні анықтау қиынға түседі (балаларда тері асты майы қабаты да қалыңырак, ол да белгіні анықтауды қиындата түседі. Щеткин-Блюмберг белгісі қолды іштің алдыңғы қабырғасына біртіндеп батырып, кенеттен қатты тартып алу. Белгі оң болған жағдайда, науқас қатты ауырсынып, белгі береді, ол іш пердесінің қабынғанын көрсетеді және ол іштің оң жақ бөлігінде немесе бүкіл іш астарының кабынғанын білдіре алады (перитонитте). Егер аппендикс кіші жамбас қуысында болса, тік ішектің алдыңғы және оң жақ қабырғалары ауырып тұрады. Аппендикс басқа жағдайларда орналасса, онда диагноз қою біршама киындайды: төмен орналасса, іштің ауыруы мен қатаюы барлық жағдайда болмайды, ал егер іш ауырса онда негізінен кіндіктің астында болады, Щеткин-Блюмберг белгісі де осы жерде ғана байқалады. Бұл жағдайда тік ішекті тексеру диагнозды дұрыс қоюға көмектеседі (оның ауыруы және ісінуі). Аппендикстің төбесі шажырқайдың төбесі түбінде тұрса, онда кіндік маңайы ауырып, Щеткин-Блюмберг белгісі де осы жерден байқалады, іштің тартылып түруы мүмкін. Аппендикс соқыр ішектің артына орналасқан кезінде негізгі белгі онша емес, бірақ Филатов белгісі үнемі оң, іштің тартылуы мен Щеткин-Блюмберг белгісі айкын білінбеуі мүмкін, бұл жағдайда да тік ішекті тексергенде оның ауыруы байқалады. Аппендикс бауыр астында орналасса диагнозды бірден қою киындайды, жедел аппендицитті жедел холециститтен ажырата білу керек. Бақылаған кезде интоксикация белгілері күшейіп, ыстығы жоғарылап, сүбе қабырғаның астындағы бұлшық еттер керіліп түрса, онда операцияға алады. Аппендикс іш пердесінің артында (ретроперитонеалды) орналасса, оң жақ бүйір үнемі, бірақ ақырыныдап, ауырады, іштің қисық бұлшық еттері керіліп қатайып түрады, Пастернацкий белгісі оң, бірақ оң бүйректің орналасқан жерінен төменірек, ал XII қабырғаны басқанда ол ауырмайды. Антибиотиктермен емделген науқастарда, іштің керіліп тартылып тұруы болмауы мүмкін, ал Щеткин-Блюмберг белгісі өте әлсіз немесе мүлдем анықталмайды. Барлық екі ойлы жағдайларда міндетті түрде тік ішекті тексеру керек. Бұл тексеру асқынулардың алдын алуға (инфильтраттар) және дұрыс қоюға (балаларда өтпелі кезеңде, әсіресе, қыз балаларда жатырдағы, сондай-ақ жұмыртқа бездеріндегі патологиялық өзгерістер) көмектеседі. Лабораториялық тексерістер — лейкоциттердің санын анықтау. Әдетте лейкоциттердің санының көбеюі, лейкоцитарлық формуланың солға қарай жылжуы, кейбір зияткерлер нейтрофилдердің сілтілі фосфатазасын тексеруді ұсынады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|