Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
Жедел аппендициттен және перитониттен кейінгі асқынулар
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Жедел аппендициттен және перитониттен кейінгі асқынулар
Операциядан кейінгі асқынулардың себебі. Операциядан кейінгі асқынуларды, оларды дамытатын этиологиялық себепке байланысты екі топты болу керек. Бірінші топқа, объективті жағдайды қарастыру керек: хирургтың қимылына қарамастан, балалар жасының анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне және бала ағзасының реактивтілігіне, және патологиялық үрдістің ауырлығына байланысты. Екінші топқа - бірінші үрдіс емінің сапасына байланысты себептер, сондай-ақ, ұйымдық-тактикалық қиыншылықтар және техникалық қателіктер, операция кезіндегі қателіктер, оның аяқталуы немесе операциядан кейінгі үрдісті кезеңдерді жатқызады. Балалардың әр түрлі жастарында, олардың құрсақ қуысына операциялар жасалынады, сондықтан, асқынулардың даму механизмін, себебін дұрыс түсіну үшін, баланың реактивтілігіне әсер ететін анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктерін білу керек. Бас миының үлкен жарты шарларының қыртысында салыстырмалы үрдісті жағдайлар бала туғаннан кейін де жалғаса береді және бұл 3 жасқа жеткенге дейін жалғасады. Туғаннан кейін эндокриндік даму үрдісі жалғасады. Атап айтқанда қалқанша без, гипофиз, бүйрек үсті безі және т.б. Аталған эндо-криндік көріністердің морфологиялық дамымауы және функциялық жетіспеуі, ерте жастағы балалардың әртүрлі физиологиялық және және негізгі патологиялық үрдістерге әсер етеді. Баланың бойының өсуінде және ас қорытудың дамуында өзгерістер болады. Жоғарғы зат алмасу энергиясына және бойдың өсуіне байланысты, арнайы, ерекше талаптар қойылады. Ерте жастағы балаларда аппендикстің фолликулярлы аппараты дамымаған, ең негізгі себебі - деструктивтік үрдістің жылдам ағымы. 3 жасқа дейінгі балаларда құрсақ өте жұқа, нәзік, қан және лимфа тамырлары жақсы дамыған. Осы жаста, ішектердің қозғалуына байланысты, құрсақ қуысының жоғарғы және төменгі бөлімдерінің аралығы еркін байланысады. Сондықтан, құрсақ ішінде ауру нәтижесінде өзгерген сұйықтық жоғары бөлімнен төменгі бөлімге қарай жеңіл түседі немесе керісінше. 3 жасқа дейінгі балаларда ішектердің негізгі ерекшелігі - олардың қабырғаларының өткізгіштігінің жоғарылауы, оның барьерлік функциясының (қызметінің) жетіспеушілігі. Осының салдарынан токсин ішек қабырғасы арқылы қан тамырға жеңіл кіре отырып «перитонеальдық интоксикацияны» шақырады. Үлкен адамдарда құрсақ қуысында қабыну үрдісі бола қалған жағдайда, үлкен шарбы қорғаныс ретінде үлкен роль атқарады. Ол қабыну ошағын басып, басқа құрсақ қуысынан бөліп тұрады және инфекцияның дамуына кедергі жасайды. Нәрестелерде, шарбы әрең байқалады. Өмірінің 2-3 жылында жұқа және қысқа шарбы тек қана ащы ішектің ілмегін аздап жауып тұрады. Осы жаста шарбының толық дамымауы және функциялық жетімсізідігі салдарынан, өмірінің бірінші жылында перитонит жылдам дамиды және өте ауыр өтіп, шектелуі сирек байқалады. Бұл көрсетулер кішкене балаларда ішек эвентрациясын жиі болдырта отырып, ішек парезіне бейімділігін байқалтады және ерте жаста алдыңғы құрсақ қуысының бұлшық еттік-апоневротиклық дамуы әлсіз. Эвентрация өте жиі, кішкене балалардағы ішектің анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты, ішек жыланкөзге әкеп соқтырады. Балаларда құрсақ қуысындағы операциялық шарттарды орындау кезінде анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктерде бала ағзасының реактивтілігін және операциядан кейінгі асқынуларды дамытатын ақиқатты ескере отыру керек. Операциядан кейінгі асқынулардың дамуына жедел қабыну үрдісінің құрсақ қуысына таралуы әсер етеді. Өршіген перитонит кезінде қайталама кірісулерде және абсцестерді ашу кезінде пайда болған іріңді түзілістерді тексергенде аралас микрофлоралар (көбінесе ішек таяқшалары және патогенді стафилококк) әдетте қолданатын антибиотиктерге резистентті болып келеді. Антибактериалдық емді құрастырғанда антибиотикограмма жасамастан, үйреншікті пенициллимен стрептомицинді тағайындаумен шектелу байқалады. Патогенді микрофлора өзінің белсенділігін сақтап, операциядан кейінгі іріңді-септикалық асқынулардың дамуына әкеледі. Тактикалық және техникалық қателіктерді сараптай келе науқастың операция алдындағы дайындығына біршама тоқтап, көңіл аудару қажет. Осындай дайындықтар, науқастардағы көрнекті метаболикалық үрдістердің бұзылыстарын қадағалайды. Операция алдындық дайындықтарсыз болатын операциялар - өте үлкен қателік болып саналады. Операция алдыңғы дайындық пен қоса операциядан кейінгі асқынулар жиілігіне, берілген наркоздың түрінің де қатысы бар. Қайталама операциялар балаларда жалпы наркозбен болады. Операциялық кірісулер, көп компонентті эндотрахеалдық наркозбен және миорелаксанттарды пайдалана отырып, мөлшері 40-60 минутқа созылады. Балаларға, жергілікті новокаин ерітіндісін қолданатын лапаротомия - тактикалық қателік болып табылады. Осы жағдайларда балалар психикалық жарақат алуы мүмкін. Жергілікті новокаин ерітіндісін қолдану арқылы істеген операцияларда, хирург өзінің қимылының баяулауын байқап, операцияны тез аяқтауға асығады. Қазіргі жағдайларда патогендік микрофлораның резистенттілігінің жоғарылауы және санациялық ошақтар операциядан кейінгі іріңді асқынулардың дамуын тездетеді. Тактикалық жоспар ретінде, операциялық жолды дұрыс таңдап алу керек. Жалпы белгілі теріс жағдайлар өте аз кесулер (ішектің жарақаты, құрсақ қуысындағы өзгерістер және т.б). осы кезде ерте жастағы балалардың эвентрацияға бейімділігін ескере отырып, үлкен орталық кесулерді қадағалап байқап орындайды. Осыған байланысты 3-5 жастағы балаларда орталық-парамедиальдық тілікті қолдану дұрыс деп табылады. Ұйымдастыру-тактикалық қателік – хирургтың, көмекшісіз, операция медбикесімен бірге операция жасауы. Операцияның ұзаққа созылуы және оның жарақаттануы асептиканың бұзылуына жағдай жасайды. Бөгде заттың қалып қалуы және т.б. бар. Қазіргі кездегі балалар хирургиясының дамуында, операциядан кейінгі метаболикалық бұзылыстарға дұрыстап көңіл аудармау - өрескел тактикалық қателіктер болып есептеледі. Бұған, бірінші кезекте, балалардағы құрсақ қуысының жедел үрдістері кезіндегі су-электролит балансының бұзылуы жатады. Мәселен, операциядан кейінгі пайда болатын гипогликемияның, ас қорыту (ішек) қызметіне тікелей қатысы бар. Гипогликемия кезінде тұрақты ішек парезінің дамуы - тайғыш үрдістерге, ары қарай жабысқақ ішек өтімсіздігіне әкеледі. Ақуыздар жоғалтуының коррекциялық жетім-сіздігі, жарадағы және регенеративтік үрдістердің бірден төмен-деуіне әкелуі мүмкін, осының салдарынан, ішек эвентрациясы жиі пайда болады. Ең негізінде техникалық және хирургтың қателігінен операциядан кейінгі асқынулардың дамуы маңызды болып санала-ды. Бәрінен бұрын балалар ағзалары және тіндері өрескел манипу-ляция нәтижесінде жарақатқа ұшырайтынын ескере отыру керек. Құрсақ қуысы мүшелерінің, серозды ұйыма жабындыларының өрескел зақымдалуы, құрсақ ішілік өзгерістерге әкеліп, өзінің кезегінде ішектің жабысқақ өтімсіздігіне себебі болуы мүмкін. Үшінші топқа, техникалық қателіктер ретінде, тампондау, құрсақ қуысын дренаждау және оған микроирригаторды кіргізулер жатады. Балалар хирургиясында тампондарды және дренаждарды пайдалануға қатаң көрсеткіштер бар. Бірақ құрсақ қуысын дренаждауға көрсеткіш болғанмен де, ол қатты асқынуға әкелуі мүмкін (ішек өтімсіздігі, микроирригатордың төменгі бөлігінің әсерінен, ішек қабырғасы жауырланып ішектік жыланкөз пайда болады). Операциядан кейінгі асқынулардың жіктелуі І. Ішек өтімсіздігі А. Механикалық ішек өтімсізідігі 1. Жабысқақ: а) ерте біріншілік б) ерте қалыңқыраған в) кеш жабысқақ өтімсізідік Б. Динамикалық (паралитикалық) ішек өтімсіздігі ІІ. Құрсақ қуысының абсцесі (біртекті және көптеген) жамбастық флангалық ілмек аралық бауыр асты диафрагма асты ІІІ. Операциядан кейінгі перитонит А. Үрдістің таралуы бойыншы 1. шектелген 2. жайылған Б. Клиникалық ағымы бойынша 1. жедел, қарқын 2. жасырын баяу үдемелі ІУ. Эвентрация 1. тері асты 2. толық У. Сыртқы ішек жыланкөзі А. Толықтай қалыптаспаған құрсақ қуысы арқылы жүретін немесе іріңді жараға ашылатын жыланкөз 1. ащы ішектік (жоғарғы және төменгі) 2. тоқ ішектік Б. Қалыптасқан (түтікшелі және ерінді) 1. ащы ішектік (жоғарғы және төменгі) 2. тоқ ішектік жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|