Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Ішек өтімсіздігі.
Ішек өтімсіздігінің басқа түрлерінің ішінде жабысқақ ішек өтімсіздігі 12-20% құрайды. Механикалық илеуске жалпы белгілер тән: іштің жедел ұстама тәрізді ауырсынуы, нәжістің және газдың шықпауы, ішек қозғалысының шуылы, контрастсыз рентгенологиялық тексерулерде ішекте сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары). Операциядан кейінгі әртүрлі жабысқақ ішек өтімсіздігі құрсақ қуысындағы патоморфологиялық өзгерістермен сипатталады. Ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігі операциядан кейінгі ішек парезі аяқталмай-ақ, операциядан кейінгі бірінші аптада және құрсақ қуысы жағынан жарақат пен инфекцияға жауап ретіндегі қабыну реакциясы.Осы жағдайлар ерте біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің диагностикасын қиындатады да, операцияның дер мезгілінде жасалмауына және қатерлі жағдайларға әкеледі. Ерте біріншілік өтімсіздіктің өзіндік диагностикасын дұрыс бағалау және науқастардағы белгілерды дұрыстап келістіріп қою керек. Құсудың болуы ішек өтімсіздігінің ең негізгі себебі болып табылмайды. Егер операциядан кейін құсу іштің ұстама тәріздес ауруымен қосарласа жүріп, ары қарай нәжіс пен газдың жасалған клизмаға және басқа көмектерге қарамастан кедергіленуі, өтімсіздіктің диагнозын күдіксіз анықтайды. Егер де, алғашқы құсуларда ішек ішіндегі ас қоспалары анықталмай, тек кейін байқалса, ол диагностикада маңызды болып есептеледі. Кейбір кездерде, ішек өтімсіздігі әр түрлі белгілермен сипатталса, хирург алдыңғы құрсақ қабырғасының қатаюын локальды анықтайды. Щеткин белгісі оң болып, дене температурасының жоғарылауы, жоғары лейкоцитоз байқалады. Осыған қарап, анықталып келе жатқан инфильтрат немесе абсцесс аймағында ішек өтімсіздігінің даму мүмкіндігін ойлау қажет. Рентгенографияда ішектегі сұйықтықтың көлденең деңгейі (Клойбер тостағаншалары) - алғашқы біріншілік жабысқақ ішек өтімсіздігінің белгісі болып табылады. Бұл белгіні өте қадағалап бақылау керек, өйткені ішек парезі кезінде мұндай көлденең сұйықтық деңгейі жиі кездеседі. Ішек парезі кезінде сұйықтықтың көлденең деңгейі өте көп және бір диаметрде болады. Ішек жолында механикалық кедергі дамығанда сұйықтық көлемі (деңгейі) үлкен болып қалуы мүмкін, ал кедергіге жақын орналасқан бөліктері, басқаларға қарағанда, көрнекті, үлкен болып қала беруі мүмкін. Кейбір күдікті жағдайларда, механикалық илеусты динамикалықтан рентгенологиялық және клиникалық тұрғыдан салыстыру қиын болғанда, асқазан-ішек жолдарын контрастты рентгенологиялық тексерулерге жүгіну керек. Осы мақсатпен барий ерітіндісін қолданады, асқазанды жуғаннан кейін баланың жасына қарамай зонд арқылы 20-50 мл көлемінде жібередіде, әр 30-60 минут сайын науқастың тік жағдайында рентгенограмма жасайды. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеус кезінде, контрасттық зат асқазанда ұзақ ұсталынады. Механикалық бөгет тұрған жерде, ішектегі барий ерітіндісі бөгет жанындағы көлденең деңгейде көрініп, ішек ілмектерінде жиналады. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеусты механикалықпен салыстыру диагностикасында ең негізгі көрсеткіш, ретінде перистальтиканы күшейтуге бағытталған көктамыр ішіне үлкендерге берілетін мөлшерде прозерин жіберіледі. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеус кезінде перистальтикалық шулар, жел және нәжістің шығуы байқалады және науқастың хал-жағдайы уақытша жақсарады. Механикалық илеуста перистальтиканың күшеюі, ұстама тәріздес ауырсынуға, құсуға және іштің кебуіне әкеледі. Ішектің салдануы әсерінен пайда болған өтімсіздікпен күресу үшін мынадай шаралар қаралады: Су-электролит бұзылысының коррекциясы және бірінші кезекте, калий жетіспеушілігімен күрес. Науқастың ауызбен тамақ ішуін тоқтату және ас қорыту жолдарына жүйелі түрде күш түсіре отырып, асқазанға тұрақты зонд, гипертоникалық және сифонды клизма жүргізу керек. Жүйке тінінің трофикасына әсер ете отырып (Вишневский бойынша паранефральдық блокада, «күн» өрімі аймағына УВЧ және т.б.) ішек қабырғасындағы микроциркуляцияны жақсарту. ішектің перистальтикасын күшейту (димекалин, прозерин, гипертоникалық ерітінділер және венаішілік глюкоза). Ішектің салдануы әсерінен пайда болған илеуста консервативтік ем нәтижесіз болған кезде, өршіген перитонитті және механикалық илеусты жоққа шығару мүмкін емес жағдайларда релапаротомия жасау керек. Операция алдындағы дайындық өрескел метаболикалық бұзылыстарды түзету коррекциясына және су-электролит балансын реттеуге бағытталады. Операция алдындағы дайындықтың ұзақтығы орташа 2-4 сағатқа созылады. Жабысқақ ішек өтімсіздігі операциясында таңдалған тәсіл болып балаларда релаксантпен бірге эндотрахеалдық наркоз және аз наркозға токсинді заттарды қолдана отырып (азот тотығы, фторотан) дем алуын реттейді. Операциялық тілік кең болуы керек, оған орталық кесу жатады. Ал 3 жасқа дейінгі балаларда парамедиальдық операциялық жолды таңдау алынады. 3 жасқа дейінгі балаларда апоневротикалық даму өте әлсіз болатындықтан, орталық кесулер кезінде эвентрацияға бейімділік пайда болады. Қазіргі кезде лапароскопиялық адгезиолизия қолданылады. Кедергілерді және ішек өтімсіздігін қалпына келтіретін әр түрлі операциялық тәсілдер бар. Олардың бәрі, қолмен немесе кесу арқылы жабысқақты ажыратумен шектеледі. Науқастардың айғақ интоксикациясымен, бірден үрленген және тартылған ішек ілмектерінде декомпрессия асқазан немесе анус арқылы жіберілген зондпен жасалады. Кейбір кездерде нәтиже, ішекке жүктеме түсіру үшін ащы ішекке тубаждау арқылы илеостома қою және бүйірінде тесіктері бар зонд қою арқылы шешіледі. Науқастың жағдайы жақсарғаннан кейін, 1-2 аптадан соң, зонд алынып тасталынады және ащы ішектің жыланкөзі өз бетімен жазылып кетеді. Жабысқақ ішек өтімсіздігін ажыратқан кезде, кейде ащы ішектің сыртқы қабықшасының жыртылуы (десерозиза-ция) мүмкін, оларды жергілікті тіндермен перитонизациялау қажет. Ондай жағдайда, оны шарбының кіші бөліктерімен жабуға болады. Жабысқақ ішек өтімсіздігінің алдын алудың кешенді шараларына жататындар: операцияны өте ұқыпты жасауға тырысу, ішектің сыртқы қабықшасының жыртылған жерлерін перитонизациялау, көрсетілген шараларға косымша (дәрі-дәрмектерді қолдана отырып) ішек салдануын (парез) болдырмау. Соңғы кезде, жабысқаққа қарсы қысқа уақытта терапевтік мөлшермен қолданғанда қауіпсіз ретінде глюкокортикоидтар нәтижелі деп есептеледі. Тігу алдында құрсақ қуысына преднизолон (1 мг/кг) жіберіледі, 3-5-ші күнге дейін бұлшық етке антибиотикпен бірге гидрокортизон ацетат (2,5-5 мг/кг) жібереді. Қосымша, операциядан кейін 2-ші күннен кейін бастап УВЧ курсы (6-10 сеанс) тағайындалады. Стационардан шығарған соң йодты калиймен 2-3 ионофорез курсын өткізеді (15-20 сеанс). Бұл курсты алғаннан кейін ай сайын дем алу қажет. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|