Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Біріншілік перитонит. Құрсақ қуысындағы қабыну үрдістерінің қатысынсыз туындайтын перитониттер идиапатикалық, диплококты, біріншілік , гематогендік және т.б. деп атау есептеледі. Перитонитті қоздырғыш атымен (пневмококтық, диплококтық, стрептококтық және т.б.) атау қазіргі уақытта өз мәнін жоғалтты. Оның себебі, аралас зықымдану жиі кездеседі және аурудың нәтижесі қоздырғыш түріне байланыссыз.
Клиникалық көрінісіне, емдік шараларға және болжауға байланысты ауруларды екі топқа бөлуге болады: а) перитонит қосымша және бастапқы ауруларсыз пайда болған; б) перитонит асцит фонында дамыған. Перитонит қосымша және бастапқы ауруларсыз пайда болуы. Бұл топтың көпшілік науқастарында перитонит жеңіл өтеді және клиникасы жедел аппендициттегідей сирек, ауру тез үдеп өте ауыр өтуі мүмкін. Осыған байланысты біріншілік перитониттің екі түрі: қарапайым және токсикалық деп бөлуге болады. Біріншілік перитониттің қарапайым түрінің клиникалық көрінісі жеделірек басталады. Бала үнемі болатын іштегі жайылған ауырсынуға шағымданады, біртіндеп ауырсыну белгілері мықын аймағына шоғырланып, үдейді. Бала тамақ ішпейді, дене қызуы 37,5-38,50С-қа көтеріледі, құсу пайда болады. Нәжісі қалыпты. Біртіндеп жағдайы нашарлайды. Іштегі ауырсынуы үдейді. Пульсі жиіленіп, қанағаттанарлықтай толымды болады. Тілі ылғалды, жабындымен жабылған. Іші дұрыс пішінді, тыныс алуға қатысады. Іштің пальпациясы мен перкуссиясында барлық бөлімдерінде ауырсынулар болады, соның ішінде оң жақ мықын аймағында ауырсыну қатты болады. Осы жерде алдыңғы құрсақ қабырғасының бұлшық еттерінің қатаюы ал үлкен жастағы балаларда Щеткин-Блюмберг белгісі анықталады. Бел аймақтары пальпацияда ауырсынбайды. Тік ішек арқылы саусақпен тексеру патологияны анықталмайды. Қанда лейкоцитоз 15-20·109 г/л, нейрофилез солға жылжумен байқалады. Біріншілік перитониттің токсикалық түрінің клиникасы жедел басталуымен сипатталады. Жедел түрде, аяқ астынан, іштегі қатты, таралған ауырсыну, көп ретті құсу пайда болады. Дене қызуы 39-400С-қа жоғарылайды. Нәжісі сұйық, жиі. Жалпы жағдайы үдемелі нашарлайды. Бет әлпеті өзгереді, тілі құрғақ, ақ жабындымен жабылған. Ауру басталғаннан кейін бірнеше сағаттан соң кейбір балаларда ұстамалар, естің бұзылулары болады. Пульсі жиі, аз толымды. Іші қампимаған, тыныс алуға қатыспайды, барлық бөлімдерінде ауырсынады. Тақтай тәрізді қатайған, Щеткин-Блюмберг белгісі оң. Іш перкуссиясы ауырсыну сезімін тудырады. Кеш түскенде кейде алдыңғы құрсақ қабырғасының пастоздығы байқалады. Ректальды тексеруде тік ішектің алдыңғы қабырғасының пальпациясы кезінде ауырсыну сезіледі. Қанда- солға күрт ығысумен жоғары лейкоцитоз 35-45·109 г/л. Біріншілік перитонитте жедел аппендицитпен ажыратулық диагностика жүргізу операцияға дейін мүмкін болмайды. Кейбір зияткерлер (Рошаль Л.М., 1980) бұл мақсатта диагностикалық лапароскопия жасайды. Бұл әдісті анықталмаған операциялардан сақтайды деп есептейді. Біріншілік перитонитке күмән туғанда лапароскопияны қолданбайды, себебі өсіндіні тек гистологиялық зерттеу ғана соңғы диагнозды қоюға мүмкіншілік береді. Ас қорыту жолдарының перфорациясы кезінде болған перитониттерді (пептикалық жаралар, үшкір бөгде заттар және т.б.) біріншілік перитониттен ажырату өте қиын. Құрсақ қуысының рентгенологиялық зерттеуі көп жағдайда перфорацияның болуын көрсетеді (бос газ көрінеді). Мүмкін болатын диагностикалық қателіктер бұл жағдайда қауіпті емес, себебі бұл ауруларды дәрігерлік тактикамен емдік көмек бірдей. Асцит фонында пайда болған біріншілік перитониттің клиникасы бауырдың созылмалы ауруларында, липоидты нефроз немесе нефрозонефритте, т.б. негізгі аурудың ағымына байланысты. Қосарланған инфекцияның ең ауыр көрінісі – перитонит. Ауыр аурумен әлсіреген балалардың дәрігермен сөз сөйлесуі қиынға түседі, дені сау балаларға қарағанда ауырсынуға реакциялары өзгеше болады. Перитониттің бірінші белгісі - іштегі әсіресе оң жақ мықын, немесе кіндік кіндік аймағындағы ауырсыну білінеді. Баланың жағдайы нашарлай түседі. Ентігу пайда болады, құрсақ қуысын сұйықтық тез жиналады, ісінулер өседі, дене қызуы 39-400 С-қа дейін көтеріледі, пульсі өте жиі, толуы әлсіз, тілі құрғақ, жабындымен жабылған, жиі құсу болады, көп балаларда сұйық нәжіс болады. Бүкіл құрсақ қуысы аймағында ауырсыну болады. Құрсақ қабырғасының қатаюы да барлық жерінде. Щеткин-Блюмберг және Пастернацкий белгілері оң болады. Алғашқы күндері лейкоцитоз 25-40·109 г/л, қан формуласының солға жылжуы байқалады. Перитониттің болуы бүйрек функциясын едәуір нашарлатады. Тәуліктік диурез 150-300 мл-ге дейін төмендейді, зәрдегі ақуыз деңгейі жоғарылайды. Асцит кезінде перитонитті жоққа шығару үшін диагностикалық пункция жасайды. Алынған іріңді асцитті сұйықтық біріншілік перитонит диагнозын растайды. Емі. Хирургиялық тактика біріншілік перитониттің клиникалық түрлеріне байланысты. Негізгі, немесе қосымша аурусыз пайда болған біріншілік перитонитте жедел оперативті көмек көрсетіледі. Біріншілік перитониттің қарапайым түрінде әдетте операцияны жедел апендицитке байланысты жасайды. Біріншілік перитониттің токсикалық түрінде баланың жағдайы ауыр болғанда интоксикацияны азайту, сусыздану мен гипертонияны жоюға бағытталған, операция алды дайындық жүргізу керек. Баланың жағдайы 3-6 сағаттан кейін жақсарады. Операция техникасы. Құрсақ қуысын Волкович-Дьяконов бойынша тіледі. Біріншілік перитонитке - иіссіз, жабысқақ, мөлдір емес, құрамында фибринді жабындысы бар бөлініс тән. Құрт тәріздес өсінді және ішек ілмектерінің гиперемиясы байқалады. Дивертикулитті шектеу үшін мықын ішекке және қыздарда жатыр қосалқыларын тексереді. Электросорғышпен іріңді бөліністі сорады. Операцияны аппендэктомиямен аяқтайды. Құрсақ қуысына антибиотиктер және 0,25% новокаин ерітіндісін енгізеді. Перитониттің токсикалық түрінде, 1-2 күнге жіңішке полиэтилен микроирригатор қалдырады. Операциядан кейін барлық балаларға бұлшық етке антибиотик (6-7 күнге), витаминдер, физиоем тағайындалады. Халі ауыр балаларға 1-2 тәулікке тамыр ішілік сұйықтық құюға аппарат қалдырады. Эпидуральдық анестезия курсын жасайды (4-6 күн). Көрсеткіштерге байланысты жүрек препараттарын, трансфузия және қан УФО тағайындайды. Біріншілік перитонит асцит фонында пайда болғанында, хирургиялық ем көрсетілген. Операция техникасы. Құрсақ қуысын Волкович-Дьяконов бойынша тілім арқылы ашады. Іріңді асциттік сұйықтықты сорып, қарапайым аппендэктомия жасайды. Құрсақ қуысына, жеке тесік арқылы, жіңішке полиэтиленді түтік жібереді (диаметрі 0,5 см). Ол арқылы асциттік сұйықтық ағады және антибиотик енгізіледі. Құрсақ қабырғасын тігеді де, ұзақ уақытты анестезия үшін эпидуральдық кеңістікті катетеризациялайды. Операциядан кейінгі ем, негізгі ауруды және перитонитті емдеуден тұруы керек. Антибиотикті дренаждық түтік арқылы құрсақ қуысына жібереді, сонымен қатар бұлшық етке және қан тамыр ішіне де жасайды (6-7 күн). Дренажды алып тастаған соң антибактериальды емді 12-14 күнге созады. Әдетте кең спектрлі антибиотиктерді енгізеді, себебі перитонит бірнеше қоздырғыштардың әсері нәтижесінде пайда болуы мүмкін. Эпидуральды анестезияны 4-6 күнге созады. Негізгі аурудың ауырлығына қарамастан балалар салыстырмалы түрде операцияны жақсы көтереді. Жалпы жағдайы тез жақсарады, дене қызуы 2-3 күні қалыптасады, тәбеті ашылады. Бүйрек функциясы жақсарып, тәуліктік диурезі жоғарылап, зәрдегі белок деңгейі төмендейді. Қан талдамасы қалыптанады. Сонымен қоса липоидты невриті бар балаларда перитониттің қайталануы мүмкін екендігін есте сақтау керек. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|