Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Бүйрек жетімсіздігін анықтау сынамалары
І. 1.Қан сарысуындағы мочевина мөлшері 4-7,5 ммоль/л 2.Қан сарысуындағы азот қалдығының концентрациясының физиологиялық мөлшері 28 ммоль/л 3.Қан сарысуындағы азот креатининнің мөлшері 53-115 ммоль/л 4.Электролиттер: Натрий - 135-150 ммоль/л Калий - 4-5,5 ммоль/л Магний - 0,5-1,06 ммоль/л Кальций - 2,25-2,75 моль/л Фосфор - 0,6-1,2 ммоль/л ІІ. Қышқыл-негіз тепе-теңдігі (Аструн аппаратымен анықтайды). Шумақтық метаболизмдік ацидоз, азотемияның жоғарғы кезеңінде (шумақтық өткізгіштігі 20 мл/мин. ол гиперкалиемиямен сәйкес келеді). Ал өзектік тубулярлық ацидозда, қан сарысуында калий азайып, гипокалиемия жағдайында болады. Метаболизмдік ацидозда функциялық «тұрақтылық» кезеңінде пайда болады. ІІІ. Тазалану әдісі (клиренс) – ол бөлінетін белгісіз заттардың плазмадан бүйрек, несеп жолдары арқылы зәрмен бірге бөлініп тазалануы. Жедел бүйрек жетімсіздігін емдеу схемасы Ақуызсыз диета, көміртекті диета Сұйықтықты шектеу (диурез бойынша беру) Диуретиктер беру – фуросемид 2 мг/кг, тәулігіне 2-4 рет, венаға, бұлшық етке Натрий гидрокарбонатын – 4 5 мл/кг салмағына, венаға Кальций глюконаты 10 ерітінді, 3-5 мл, венаға Глюкоза 20-40, 20-40 мл + 2-4 еЕД инсулин, венаға ДВС синдромының емі: гепарин 150 ЕД/кг салмағына және курантил (дипиридамол) 0,5 сұйықтықты венаға жайлап Инфекциялық аурулардың алдын алу үші антибиотиктер Гемодиализ – калий -7 ммоль/л, мочевина -25 ммоль/л (метаболизмдік ацидозда, гипергидратация –дененің сусыздануында) Жедел гломерулонефритте – преднизолон 5 мг/кг салмағына, 2-4 күн Түрлі заттармен уланғанда – гемосорбция Қан құйғандағы асқынған жедел бүйрек жетімсіздігінде жедел қан ауыстыру Бүйрек, несеп жолдарынсыз тазалау әдістерімен емдеу –асқазан, ішек, перитонеальдық диализ, қан ауыстыру, гемодиализ Гемодиализ жасалатын ауруларды анықтау: Жедел бүйрек жетімсіздігі олигоуриялық кезеңінде асқынғанда: а) гиперволемия – жүрек-тамыр, тыныс жолдарының жетіспеушілігімен ісініп қабынған кезеңде, б) тұрақты калиемияда (болса 7,5 ммоль/л) – бұлшық ет әлсіздігі, аритмия, эктоөзгерістер; в) қандағы мочевина көрсеткіші бір тәулік ішінде 25 ммоль/л жоғарылағанда г) азотемия Созылмалы бүйрек жетімсіздігі ІІ Б кезеңінде: а) қан сары суындағы креатининнің мөлшері 0,528 ммоль/л-ден жоғарылағанда б) клиренс эндогенді креатининнің 10 мл/мин – натрий төмендегенде гемодиализге ауыстырылуы керек. Емі. Жедел бүйрек жетімсіздігі – қауіпті ауру, әр кезеңінде тиісті ем және уақытында қолданылуы тиісті. Ем негіздері: себебін жоюға тырысу керек, яғни шок, улануға т.б. қарсы ем; гомеостаз реттеу жайы (коррекциясы); диета, режим. Бастапқы кезеңінде емдеу шаралары этиологиялық негізгі ауруды жоюға бағытталуға тиіс. 90 жағдайларда тубулярлық некроздың себебі болатын шокта артериялық қысымды мүмкіндігінше тезірек қалпына келтіру қажет. Қан көп кеткенде, оны дереу ақуызды ерітінділер және қан тамырларының тонусын тұрақтандыратын препараттарды (допамин, реополиглюкин, полиглюкин ерітінділері) құю арқылы дереу қалпына келтіру керек. Сонымен бірге синдромдық емдерді қатар жүргізу ұсынылады. Нефротоксикалық улар, асқазан мен ішек шаю, антидрттар қолдану арқылы ағзадан мүмкіндігінше тезірек шығарылуы тиіс. Ауыр металдардың тұздарымен уланғанда қолданылатын әмбебап антидот – унитиол. Соңғы жылдары сыртында арнайы қабығы бар, белсендірілген көмірді пайдаланатын гемосорбция әдісі ойдағыдай қолданылуда. Науқастың қанын белсендірілген көмір (сорбент) арқылы өткізеді, ол ағзада жүрген уды сіңіріп алады да несеп жолдары арқылы бөлінеді. Гемосорбция нефротоксикалық улану әсерін емдеу үшін емес, егер дер кезінде жүргізілсе, бұл аурудың дамуына жол бермеу үшін де қолданылады. Несеп жолдарының окклюзиясынан болған жедел бүйрек жетімсіздігінде дереу нефростомия жасау қажет. Қандай этиологиялы болмасын, жедел бүйрек жетімсіздігінің алғашқы сағаттарында осмостық диуретиктерді енгізу ұсынылады - 20 маннитол 20 глюкоза ерітіндісімен және сол дозаға сәйкес инсулин вена арқылы, маннитолмен бірге, фуросемид енгізуге болады. Фуросемидтің (1 сағатқа мг/кг) допаминмен (2-5 мкг/кг/ минутқа) комбинациясы 6-24 сағат ішінде ерекше тиімді. Ол бүйректің вазоконструкциясын (қан тамырларының қысылуын) кемітеді. Қарқынды диурезді қалыпты артериялық қысым жағдайларында жасайды. Олигоурия кезеңінде (сатысында) емдеуде жұмсалған сұйықтықтың шамасы қатаң тепе-теңдікте болуы тиіс. Тәулігіне енгізілетін сүйықтың оның несеппен, құсу, диарреямен кететін шамасының орнын толтыру тиіс. Сонымен қатар тағы да тыныс алу және терлеу арқылы шығарылатын сұйықтықтың мөлшерін де есептеген жөн. Күнделікті калий, натрий мөлшерін, деңгейін анықтап, оның деңгейі төмендесе, гипергидратация дамиды деп жорамалдау керек. Алғашқы күндерден-ақ асқазан мен ішек жолдарын зонд арқылы шаю керек. Тестестерон-пропинат секілді анаболиялық гормондар енгізу акуыз катаболизмінің дәрежесін төмендетеді, эпителийдің регенерациясына септігін тигізеді. Е витамині (300 мг) осыған себепші болады. Диета ақуызсыз болуы тиіс, бірақ тәулігінде кемінде 1500-2000 калорияны қамтамасыз ету қажет. қоректі вена арқылы жіберуге де болады (глюкоза, амин қышқылдары инфузол, т.б. Интоксикациялық калиемияны азайту үшін және ағзаның энергетикалық шығындарының орнын толтыру үшін, күн сайын 10, 20 глюкоза ерітіндісін, инсулинмен (4 гр. құрғақ глюкозаға 1 ЕД инсулин) және кальций глюконатын (10 күніне 10 мл-ге дейін) қоса енгізу керек. Егер емдеу нәтижесіз болса, онда гемодиализді қолдану керек. Оған қажетті көрсеткіштер ануриямен қоса, науқастың күйінің барған сайын нашарлай беруі; гиперазотемияның (мочевина 24 ммоль/л-ге дейін) гиперкалиемияның (6-7 ммоль/л-ге), ацидоз бен гипергидратацияның өсуі. «Жасанды бүйрек» капиллярлық аппаратын қолдану арқылы ғана жүзеге асырылады. Диализдеуші сұйықтықта, электролиттер құрамын теңестіруге қажетті электролиттер болады. Осмостық диффузия есебінен азотты метаболизм өнімдері – мочевина, креатинин, несеп қышқылы және басқа да орташа молекулярлық массасы бар заттар қанмен диализдеуші ерітіндіге өтеді. Ультрафильтрация әдісімен 1 сағат, гемодиализ ішінде артық сұйықтықтың 2-4 литрін шығаруға болады. Септикалық жағдайда гемодиализді гемосорбциямен немесе плазмофорезбен ұштастыру ұсынылады. Анемияны емдеу үшін темір препараттарын, эритроцит массасын құюды, эритропоэтинді енгізу қолданылады. Диуретикалық кезеңде сұйықтықтың, электролиттің жұмсалуын мұқият бақылап, оларды биохимиялық зерттеулердің бақылауымен толықтырып отыру қажет. Ацидоз жағдайында калийдің орнын толтыру үшін күніне 2-5 гр. калий цитратын венаға жіберген жөн. Алкалоз кезінде, қышқылдандыру қасиетіне жету үшін калий хлоридін енгізу керек. Жедел бүйрек жетімсіздігі кейде түрліше орналасатын қабыну ауруларымен (пневмония, пиелонефрит, гломерулонефрит) қатар жүретіндіктен, науқастың ауруханада болатын бүкіл мерзімінде қарқынды антибактериальдық терапияны қолдану қажет. Диета, олигоурия кезеңінде бір жағынанн азотемияны азайтуға (белок берілмейді), екіншіден гиперкалиемияны үдетпеуге бағытталады, сонымен қатар катаболизм құбылысын күшейтпеу үшін ауруға калориялы қорек өте қажет. Бұл үшін Борст диетасы қолайлы: сары май, қант, дәмін, түсін жақсарту үшін какао қосады, мұздатып кішкентай кәмпит түрінде береді. Осыған ұқсас балмұздақ та беруге болады. Баланың тамаққа тәбеті болмай, лоқсып, тоқтаусыз құсу жағдайында қосымша парентеральдық қоректендіру тиімді. Инфузиялық терапия, диуретиктер гипергидратация – гиперкалиемия, азотемия деңгейін төмендетуге бағытталған. Ацидозға қарсы натрий бикарбонаты (трисамин) қолданылады. ДВС синдромына қарсы гепарин, плазма тиімді. Антибиотик мөлшері олигоурия кезінде азайтылады. Полиурия кезіндегі емдеу су шығынын толтырып, натрий, калий, аса керекті заттарды жеткілікті түрде іштен, немесе инфузия арқылы қамтамасыз етуге бағытталады. Инфекциямен күресу, синдромдық ем және калориялы тағам жайында ойластыруға тырысу керек. Тәуірлену (реконвалесценция) кезеңінде, бала үнемі тиісті диета, режим және дәрігердің бақылауында болады. Болжам - өлім жағдайлары өте жиі. Уақытында емделіп, бүйректегі некроз (тубулорексис) құбылыстарға көп болмаса, толық жазылады. Кейде интерстициальдық нефрит не пиелонефриттің созылмалы түріне айналады. Жедел бүйрек жетімсіздігінде диуретикалық дәрілерді қолдану тәсілдері. Фуросемид дәрісін бастапқы кезеңде қолданады, егер нәтиже бермесе, онда допаминді 2-5 мкг/кг/мин қосымша береді, одан кейін де нәтиже болмаса, жедел бүйрек жетімсіздігіне көз жеткізіледі. Бұл кезде фуросемидті қолданса, токсикалық белгілер беруі мүмкін (допамин 10 мг/кг/мин артериялық қысымды жоғарылатады, 6-9 мкг/кг/мин жүрек стимуляциясын жасайды). Жедел бүйрек жетімсіздігінде, маннитолды көк тамырға жіберу жақсы нәтиже береді. Оның 15-30 ерітіндісін қолданады. Ол бүйректің қан ағымын жоғарылатып, вазодилатациялық көмек көрсетеді, шумақ капиллярларының сүзгіштік қызметін жақсартады. Бірақ гиповолемия кезінде өкпенің улануына, ісінуіне әкеп соғады. Жүрек-тамыр жетіспеушілігінде қолдануға болмайды. Тубулярлық некрозда ешқандай дұрыс нәтиже бермейтіндіктен, маннитолды өте сақтықпен қолдану керек. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|