Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| ЖЕДЕЛ АҒЫМДЫ ТЫНЫС ТАПШЫЛЫҒЫ
Тыныс тапшылығы жөнінде көптеген ой-пікірлер бар. Солай бола тұрса да тыныс тапшылығы туралы төмендегідей анықтамалар беруге болады. Ағзада шектен тыс энергия қуаты жұмсалуы арқасында газ алмасу үрдістері бұзылады. Өкпе қызметінің, тыныс жолдарының, тыныс бұлшық еттерінің, тағы басқа өкпе желдетуінің қалыпты жағдайын қамтамасыз ететін жүйелердің қызметі сыртқы тыныс алу қызметінің өзгерісіне байланысты болады. Этиологиясы мен патогенезі. Тыныс тапшылығының туындауына әсер ететін көптеген себептер бар. Егер де, тыныс тапшылығының балаларда жиі кездесетінін, оның ішінде сәбилерді ескерсек, жасқа сәйкес анатомиялық-физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты әр түрлі асқынулар орын алатынын атап өткен жөн. Бала жасы кішкене болған сайын, оның кеселі зор болып кездеседі. Сол себептердің бірі - мидағы тыныс алу орталығының және бұлшық еттерінің белсенділігінің кемуі, тыныс алу жолдарының түрлі бұзылыстары, көкірек қуысы мен өкпе тінінің әлсіздігі - денедегі қалыпты газдың құрамын тұрақты ете алмайды, немесе оны сыртқы тыныс аппаратының артық жұмысымен қамтамасыз етеді, осының өзі ағзаның халін нашарлатады. Сыртқы тыныс бұзылыстарының түрлері: вентиляциялық (желдету) жетіспеушілігі диффузды-тарқату жетіспеушілігі, оны ішінде артерия-веналық шунттар. Мидағы тыныс алу орталығының және бұлшық еттердің белсенділігінің бұзылуы мынадай жағдайларда болады: травма, ми қан айналымының бұзылуы, ісінуі, интоксикалық себептер, миорелаксанттардың, анестетиктердің, наркотикалық анальгетиктердің әсері. Шеткі нерв жүйелерінің бұзылуы, сонымен қатар бұлшық еттер миастениясы, полиневритте, полиомиелитте, ботулизмде, туа біткен травмаларда, тыныс ми орталығының жетіспеушілігі тыныс тапшылығын тудыратын себептер болып табылады. Сондай-ақ, төменгі жақтың кері шегініп, тіл көмекейде жатқанда, құсу регургитация (асқазан сұйықтығы ауызға қарай ығысуы), ларингоспазм, бронхоспазм, ларинготрахеит, токсикалық пневмония, стафилококтық өкпе деструкциясы, плевралық асқынулар, тыныс жолдарына бөгде заттар түскенде, көкірек қуысының ағзаларының әлсіздігі мен эластикалық қасиеттерінің өзгеруінде, перитониттерде, некрозды ойық жаралық энтероколиттерде байқалады. Нәрестелерде, гиалиндік мембранасында, эмфиземада, гипоплазияда, іштен туа біткен пневмонияда, сурфактант субстраттарынның төмендеуінде тыныс тапшылығы дамиды. Айта кету керек, тыныс алу жүйесінің орталық басқару тетіктері бұзылғандағы сипаты тыныс тапшылығының классикалық белгілерінен мүлдем өзгеше болуы мүмкін. Мұндай жағдайда, алғашқы белгілері ретінде, орталық ми қызметінің нашарлауы білінеді, ақыл-ес бұзылады. Тыныс жиілігі, керісінше сирей түседі, тыныс алудың жүйелілігінің бұзылуы, альвеолдар (өкпе ұяшықтарының) желдетілуінің төмендеуі мүмкін. Сырт қарағанда науқас тыныш жатқан сияқты көрінеді. Астыртын белгілер: тырнақ пен еріннің көгеруі, қан айналымының нашарлауы, қан қысымының төмендеуі, жүрек соғуының жиілігі қалыптан жоғары немесе брадиаритмия жиірек кездеседі. Тыныс жүйелерінің бұзылуының осы түрі бас, ми соғылып жарақаттанғанда, ми қан айналысы бұзылғанда, не қан құйылғанда, ісік пайда болғанда, орталық ми, тыныс орталығын тежейтін дәрі-дәрмектермен уланғанда (барбитураттар, анальгетиктер, анестетиктер, наркотиктер) болады. Тыныс алудың бұзылысының ауырлық дәрежесіне сәйкес, өзгерістер қан құрамы мен ішкі орта тұрақтылығы –гомеостазда жүреді. Қанның газ құрамы мен қышқыл-сілтілік тепе-теңдігін тексергенде, көбінесе метаболикалық ацидоз, гиперкапния өзгерістері байқалады. Ағзаның компенсаторлық механизмдері көп күш-жігер жұмсай отырып, дем алудың жиілеп, өкпе вентиляциясының күшеюі арқылы қанның газ құрамы мен қышқыл-сілтілік тепе-теңдігін ұзақ уақыт сақтай алмайды. Тыныс жолдарының обструктивтік бұзылыстары күшейген сайын аэродинамикалық қарсылықтар өсіп, оны жеңу үшін ағза көп күш жұмсайды. Осының салдарынан механикалық тыныс кемістігі айқындала бастайды, ағза мұндай жағдайға ұзақ уақыт төзе алмай жетіспеушіліктер, өзгерістер мен бұзылыстар полиоргандық сипат алады. Осындай ауыр жағдайдан баланың өз әрекетімен шығуы қиын, көп жағдайда мүмкіндік болмайды. Клиникасы мен диагностикасы. Жедел ағымды тыныс тапшылығының диагнозы клиникалық белгілер мен функциялық тексерулер арқылы анықталады. Газ құрамдарының мөлшеріне қарап диагнозын және дәрежесін анықтайды. Тыныс тапшылығының негізгі белгілерінің бірі - ентікпенің пайда болуы. Тыныс алу жиілігі, өкпенің минуттық желдетілу көлемі артады. Ентікпенің аса жоғары дәрежесінде, мұрын желбіреп дем алады да, көмекші бұлшық еттер іске қосылып дем алысы алыстан естіледі. Ең алдымен орталық ми, миокард жасушалары зардап шегеді. Патологиялық жағдай асқына келе, өмірлік маңызы бар ағза мен жүйелер жұмысы бұзылып функциялық кемістік айқындала бастайды. Қан айналысының жүйесі, бауыр, бүйрек, орталық ми қызметінің ауытқуы байқала бастайды. Кеселдің асқынуының түрлеріне және дәрежесіне қарай тыныс тапшылығы белгілері әрқилы болады. Жедел ағымды клиникасына сай, тыныс жетіспеушілігі бірнеше дәрежеге бөледі (І, ІІ. ІІІ, ІУ). Бірінші-екінші дәрежелерінде баланың есі дұрыс, дем алысы қалыпты жағдаймен салыстырғанда, шапшаңдау. Жөтелі ұлғая бастайды. Науқастың мазасы кетіп, орынсыз тынышсызданады, абыржып, еліріп, талықсып, әлсірей бастайды. Осының бәрі - тынысы тарылып ауа жетіспеушілігіне байланысты. Ал үшінші дәрежесінде, бала комаға түсіп, ақыл-есінен айрылады. Мұрын-ауыз үшбұрышы, ерін, тырнақ көгеруі ұлғайып, кең тарала бастайды. Тыныс алысы қиындап, көмекке тыныс бұлшық еттері іске қосылып, бала екі иығынан дем алады. Гемодинамикалық өзгерістер басталады. Қан қысымы төмендеп, тамыр соғысы жиілеп, ырғағы әлсірей түседі. Бала қара терге түсіп, терісі бозғылттанып көгере бастайды. Зәр мөлшері азайып, денеде улы заттар құрамы артады. Нәресте мен сәбилердің үлкен еңбегі ұлғайып, қолға бүлкілдеп білінеді. Бала лоқсып, құса бастайды. Дене қызуы көтеріліп, немесе түсіп, аяқ-қолдың тырысуы мүмкін. Қан қышқыл-сілтілік қатынасы (КОС) бұзылып, ацидоз тәнді өзгерістер болады. Көмір қышқылының парциальдық қысымы 40 мм с.б. көтеріліп, дем алу тереңдігін азайтады. Қорыта келгенде, барлық көрсетілген патологиялық өзгерістер, жедел ағымды тыныс тапшылығы, бала ағзасында гипоксия, гиперкапния, гипоксемия, метаболикалық ацидоз өзгерістеріне әкеліп, клиникалық жағдайларын төмендете бастайды. Емдеу. Егер тыныс тапшылығы кезінде уақытында медициналық көмек көрсетпесе, бала жайсыз жағдайға ұшырауы мүмкін. Сондықтан, осы пайда болған өзгерістерді жою үшін қарқынды ем жүргізу қажет. Емдеу әдістері әртүрлі. Қарқынды емдеу шаралары: тыныс жолдарының бостығын қамтамасыз ету; ауа-оттегін беру өкпе дем алысына мүмкіндік жасау гиповолемияға қарсы күресу газ алмасу үрдісін қамтамасыз ету ми ісігіне жол бермеу өкпе ауруларының асқынуына жол бермеу. Тыныс жолдарынның тазалығын қамтамасыз етпей, өкпенің газ алмасуын жақсарту мүмкін емес. Сондықтан тыныс жолдарын қадағалап, дем алуға кедергі жасайтын барлық жағдайларды болдырмау керек. Жарақат салдарынан, көмей, жұтқыншақ қуыстарында сілекей, құсық, ликвор қан жиналып қалуы мүмкін. Мүмкіндігінше тез арада ауыз қуысын, жұтқыншақ, мұрын-көмекей аралықтарын тазалап, тыныс жолдарын ашады. Ол үшін арнайы механикалық (резина баллон), электрлік сорғыштар қолданылады. Олар болмағанда, қолайлы маталар (шүберек, орамал) қолданса да болады. Бала басын төмен қаратып, тыныс жолдарын тазалайды. Тыныс жолдарын ларингоскоппен қарап, тазалығына көз жеткізе отырып, катетерлер қою керек. Қарамай, бірден енгізуге болады. Катетерді наркозсыз, ларингоскопиялық әдіспен енгізеді. Дегенмен, вагус рефлексінің қатерлі әсерін ескеріп, вена арқылы 0,1 мл атропин жіберген жөн. Бұл жағдайды наркоз арқылы да жасауға болады. Катетер стерильді болуы керек. Дәрежесіне сәйкес ауыр халдегі балаларға кеңірдегіне интубация жасалады. Бұл сенімді тәсіл, қажет деп есептелінген жағдайда, бронхоскопия, микро- немесе трахеостомия жасалады. Гипоксиялық жағдайларды оттегімен емдеу - әртүрлі тәсілдермен атқарылады. Мұрын катетерлері, жабатын маскалар, тент қолданылады. Әдетте сумен дымқылданған (30-50%) оттегі Бобров аппаратымен беріледі. Өте ауыр тыныс тапшылығы кезінде СДППД-өкпеге оңды қысым жасай отырып, өкпені аспирациялық ісіну үрдістерінен жақсарту, өкпе эластикасын төмендетпеу және операциядан кейін тыныс жұмысын жақсарту үшін қолданады. Сонымен бірге, вентиляциялық-перфузиялық қатынасты дұрыстау үшін, өкпеішілік веналық-артериолдық шунттардың жұмысын төмендетпеу үшін де пайдаланады. Пневмоторакс, эмфизема, пневмомедиастинумды қолданбайды. Өздік демалысы (апноэ) тоқтағанда, немесе тыныс ритмдері бұзылғанда, орталық жүйке жүйесінің ісінуінде, ауыр бас-ми жарақатында, инфекциялық ауруларда, интоксикациялық өзгерістерде жасанды өкпе желдету (ИВЛ) әдісі қолданылады. Ең оңай қолдану әдісіне «ауыз бен ауыз», «ауыз бен мұрын», тыныс беру қабымен, тыныстық наркоз және автоматты тыныс аппараттарымен ИВЛ жатады. Тыныс жолдарын дем алдыруға қолданатын автоматты аппаратттар мен мешоктар: «АРД-1», «Амбу» (Дания), «Пенлан»)Англия) – клапандық жүйе арқылы қапшық өздігінен кеңейеді. Автоматты ИВЛ – РО-6 (СССР), Бэбилог-2 (Германия), Sechrist (Япония), Bear (США), Favius (Германия), ГБО қолданылып келеді. Тыныс жолдарына ингаляциялық бронхолиттік муколиттер ферменті: трипсин, химотрипсин, химоксин тыныс жолдарының қақырақтарын жұмсартып шығару үшін қолданады. Басқа да тыныс жолдарын ашып, қан тамырларының жұмысын жақсартуға эуфиллин қолданылып жүр. Емдік дәрілер, сырқаттың этиологиясына, патогензіне, клиникасына, белгі - синдромына қарап тері (строфантин, корглюкон) жүрек протекторлары (ККБ, АТФ, рибоксин) седативтік әсер беретін (седуксен, реланиум, бразепам), диуретиктер (фурасемид, лазикс, викасол), биотиктер қолданылады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|