2 4 8
■ ■ ■
40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим
анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.
В большинстве случаев
тонзиллэктомию
производят под
местной анестезией в сидячем положении больного. При не-
обходимости используют интубационный наркоз. При местной
анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1
%
рас-
твор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.).
Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 %
раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые
эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции анес-
тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загора-
живать поле зрения, чаще всего из 5 точек:
•
над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе
небно-язычная и небно-глоточная дужки;
•
в область верхнего полюса миндалины;
•
в область среднего полюса миндалины;
•
в область нижнего полюса миндалины (у основания
небно-язычной дужки);
•
в область небно-глоточной дужки миндалины.
Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при
каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать опе-
рацию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Ос-
новная задача операции — полное удаление миндалин вместе
с капсулой. Необходимым условием этого является проникно-
вение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу
миндалины), после чего отсепаровка легко удается.
Узким загнутым распатором или элеватором через претон-
зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины.
Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с
верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет.
Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой
оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отво-
дят несколько медиально и острым распатором (элеватором)
отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточ-
ной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы
и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань минда-
лины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе
миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.
Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего
петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят
медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся
миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были
отсечены одним блоком.
После произведенной операции необходимо тщательно ос-
мотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли
кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необ-
ходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в
249
верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровото-
чащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лига-
туры. Необходимо следовать старому правилу, что больной
после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной
в палату лишь при наличии сухих ниш.
При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от
небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного
в парафарингеальном пространстве.
По окончании операции больного доставляют в палату на
сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый
бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин
попеременно смещают на левую и правую стороны. Как пра-
вило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается
обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэ-
тому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову
подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с приме-
сью крови. Оплевывание, отхаркивание, откашливание запре-
щают. В 1-е сутки после операции у больного может возник-
нуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью
обезболивания назначают наркотические анальгетики.
В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть,
пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание долж-
но быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде.
Постельный режим 1—2 дня.
В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит
выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее
самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения пита-
ния. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания,
содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и
др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив-
ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня
после операции полоскание горла не применяют, так как в этот
период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разре-
шают легкое, не форсированное полоскание горла различными
антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время
нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не реко-
мендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед.
У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными
заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и
др.) с целью профилактики обострения этих процессов реко-
мендуется в послеоперационном периоде провести курс пени-
циллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама опе-
рация должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопря-
женного заболевания.
Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзил-
лэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение
может возникнуть как во время операции, так и в разные
сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровоте-
250
чение может быть локальным или паренхиматозным, артери-
альным или венозным, явного или скрытого характера.
Во время оперативного вмешательства может возникнуть
незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать
операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндали-
ну с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифферен-
цировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При
умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его
уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в
частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик мар-
левую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить
операцию, затем лигировать сосуд.
При кровотечении в послеоперационном периоде необхо-
димо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную
нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр
наиболее опасных участков геморрагии:
•
в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной
и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной ар
терии);
•
в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону
небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей
небной артерии);
•
в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).
При идентификации источника кровотечения накладывают
кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бы-
вает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить.
Если после этого кровотечение не останавливается, производят
лигирование сосуда кетгутом.
Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотече-
ния анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раствора
лидокаина) оказывается достаточной для остановки незна-
чительного кровотечения.
Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, про-
питанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько
часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон
можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягиваю-
щие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого там-
пона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес-
кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно
2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривен-
но, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 %
раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.
При тяжелом и массированном кровотечении невозможно
даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий
сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно,
не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввес-
251
ти в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать
к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду
тампон, что дает возможность определить кровоточащий учас-
ток и наложить на него зажим. Можно прижать тампон
к
кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна
бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи
на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится
перевязывать
наружную сонную артерию,
что обычно не вызы-
вает каких-либо осложнений.
3.7.
Гипертрофия небных миндалин
Достарыңызбен бөлісу: |