СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 185 [K003057]
1. Лимфогранулематоз, стадия 2В
2. Диагноз установлен на основании жалоб на увеличение шейных лимфатических
узлов, навязчивый непродуктивный кашель.
На основании анамнеза заболевания: 1 месяц назад у ребѐнка заметили увеличение
шейных лимфатических узлов. Больная получала антибактериальную терапию без
эффекта, затем получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост
лимфатических узлов, самочувствие ребѐнка значительно ухудшилось. Периодически
отмечаются подъѐмы температуры до 38,5 °С, сопровождающиеся ознобом, ребѐнка
беспокоят проливные ночные поты, кожный зуд, появился кашель, боли за грудиной,
ребѐнок похудел более чем на 10% за последние 3 месяца.
На основании данных объективного осмотра: состояние тяжѐлое, самочувствие
страдает: снижен аппетит, беспокойный сон. Обращает на себя внимание изменение
конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим
размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером
1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, плотные, безболезненные
при пальпации, без признаков воспаления.
На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови: умеренный тромбоцитоз (тромб. - 495×10
9
/л,) нейтрофилез (с
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
175
- 72%) лимфопения (л - 20%), повышенное СОЭ - 37 мм/час.
Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-
Штернберга.
Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счѐт
увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
Стадия выставлена согласно Международной клинической классификации (1965 г.
Ray- классификация, 1971 г. - классификация Ann-Arbor). Стадия 2 выставляется при
вовлечении 2 и более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы, при наличии
хотя бы одного из симптомов активности в определение стадии добавляется литера В.
3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий белок, общий
билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза, электролиты, гамма-глобулин и
альфа- 2-глобулин.
Определение группы крови и резус-фактора.
Коагулограмма, иммуноглобулины A, G, M.
Вирусологическое исследование: определение антител к варицелла-зостер, ЭБВ,
ЦМВ, ВИЧ, вирусу простого герпеса, токсоплазмозу, гепатиту A, B, C (HCV-PCR).
Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной
полости даѐт информацию о наличии увеличенных лимфоузлов, инфильтратов в
паренхиматозных органах. Лимфоузлы диаметром менее 1 см считаются непоражѐнными,
лимфоузлы диаметром 1-2 см требуют динамического наблюдения в процессе терапии,
лимфоузлы диаметром более 2 см считаются поражѐнными.
Рентгенография грудной клетки проводится в двух проекциях – прямой и боковой,
позволяет выявить увеличение лимфоузлов средостения, инфильтраты в лѐгких, их
величину и расположение, степень смещения органов грудной клетки, наличие выпота в
плевральные полости, перикард.
Трепанобиопсия подвздошной кости из 1-2 точек, кроме IA и IIA стадий болезни.
Биопсия периферического лимфоузла, наиболее диагностически информативного и
наиболее удобно расположенного.
Патоморфологическое,
иммуногистохимическое,
цитогенетическое,
микробиологическое исследование полученного материала.
Компьютерная томография с контрастным усилением грудной клетки, брюшной
полости, полости малого таза - необходимый компонент обследования для стадирования
процесса.
Магнитно-резонансная томография используется для выявления поражения
костной системы и ЦНС при необходимости.
Методы радиоизотопной диагностики полезны для подтверждения наличия
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
176
костных поражений при наличии показаний (боли, переломы). Позитронно-эмиссионная
томография с использованием 18F-флуородеоксиглюкозы – может применяться при
инициальном стадировании заболевания, для оценки результатов лечения и статуса
ремиссии, установления рецидива.
Диагностические полостные операции – торакоскопия/томия, лапароскопия/томия
с биопсией внутригрудных, внутрибрюшных л/у или печени проводятся только при
отсутствии увеличенных периферических лимфоузлов и невозможности верификации
диагноза.
Функциональные исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ.
Подросткам должна предлагаться возможность криопрезервации спермы и, по
возможности, криоконсервация ткани яичника.
4. Полихимиотерапия DAL-HD-90.
Предварительная терапия.
Сопроводительная терапия.
Лучевая терапия.
5. Рак молочной железы.
Болезни щитовидной железы.
Болезни лѐгких.
Другие опухоли.
Бесплодие или недостаточность яичников.
Достарыңызбен бөлісу: |