107
5
СИСТЕМНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Грудная клетка
Одна из наиболее частых причин обращения к семей-
ному врачу родителей детей раннего и преддошкольно-
го возраста — острая респираторная инфекция, обычно
верхних дыхательных путей (см. раздел «Ухо, нос, рот
и горло»). Однако наблюдательный врач в большинстве
случаев способен различать инфекции, затрагивающие
верхние и/или нижние дыхательные пути, уже при
общем осмотре и сборе анамнеза.
Слишком часто сту-
денты спешат ввести в игру руки и стетоскопы. А лучше
постоять в сторонке и понаблюдать.
Наблюдайте за ритмом дыхания, работой дыхатель-
ных мышц и ЧД. Прислушайтесь, нет ли кряхтящего
или стонущего характера выдоха? Обратите внима-
ние на тип кашля. Нет выделения пенистой мокроты
или раздувания крыльев носа? Есть у ребенка хриплое
или свистящее дыхание, нормально он ест,
какой у него
цвет кожи?
108
Системное обследование
5
Анамнез
Анамнез заболевания при инфекции дыхательных
путей включает сочетание или последовательное воз-
никновение кашля, хрипов, стридора, крупа, отсутствие
аппетита и лихорадки. В более тяжелых случаях могут
наблюдаться учащенное дыхание, кряхтение и дыхание
со стоном, цианоз, беспокойство или даже коллапс.
Очень трудно самостоятельно отличить вирусные
инфекции от бактериальных.
Однако мы обнаружи-
ли, что в определенной степени работает «закон
Лайтвуда », согласно которому бактериальные инфек-
ции имеют тенденцию локализоваться в одном ухе, мин-
далине, доле легкого, в то время как вирусные инфекции
имеют тенденцию распространяться. Корь является
хорошим примером распространяющегося вируса —
красные глаза, красные уши, красное горло, крас-
ная кожа и, если вы видели, красная трахея. Термин
«интоксикация» сложно описать клинически. У
детей
с тяжелыми бактериальными инфекциями, как прави-
ло, более тяжелые проявления синдрома интоксика-
ции — выраженная вялость, слабость, они менее под-
вижны, у них в большей степени выражены изменения
кожных покровов.
Также полезно попытаться отличить инфекции
верхних и нижних дыхательных путей, помня, однако,
что они могут сочетаться.
Необходимо попытаться
правильно выстроить последовательность с момента
появления первого симптома до момента осмотра,
например:
●
кашель — 4 дня;
●
отсутствие аппетита — 2 дня;
●
лихорадка — 2 дня;
●
тяжелое дыхание — 1 день;
●
одышка — 1 день.
109
Системное обследование
5
5
Важно спросить.
●
Что было сначала — кашель или одышка?
●
Ему становится хуже?
●
У него сохраняется хороший цвет кожи?
●
Может он выпить целую бутылочку молока или
поесть твердую пищу?
Вот четыре компонента обследования дыхательной
системы — осмотр, пальпация, перкуссия и аускульта-
ция. Из них осмотр, безусловно,
является наиболее цен-
ным, особенно у младенцев. Под осмотром мы подразу-
меваем не только наблюдение, но и слушание. Мы часто
напоминаем пациентам о том, что опытная сестра педи-
атрического отделения может точно поставить диагноз,
стоя в дверях палаты, где кормят ребенка с острой
респираторной инфекцией.
Пальпация и перкуссия не особенно полезны при
острых заболеваниях
нижних дыхательных путей
у младенцев и детей раннего возраста. Уплощенная диа-
фрагма часто толкает печень вниз, трахея смещается
редко, и проявления печеночной или сердечной тупо-
сти не слишком полезны. Лобарные пневмонии, прояв-
ляющиеся как тупость к перкуссии, нечасты в младен-
честве
1
. Следует подчеркнуть,
что приведенные выше
замечания применимы только к младенцам. У детей
постарше традиционные методы перкуссии и пальпа-
ции важны, как и во «взрослой» медицине.
Осмотр
Осмотр будет включать в себя обсуждение и записи
следующих показателей.
1. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек.
1
Пальпация и перкуссия имеют достаточную диагностическую
ценность, но у детей раннего возраста изменения не очень выра-
жены и заметить их возможно только при наличии достаточного
клинического опыта. —
Примеч. ред.
110
Системное обследование
5
2. Как ребенок справляется с болезнью: у него наруше-
но общее состояние? Он дышит шумно, но деком-
пенсации нет? У него есть респираторный дистресс?
У него нестабильное, сильно затрудненное дыхание?
3. В какой позиции ему удобнее?
4. ЧД — она нормальная для данного возраста (табл. 5.1)?
Достарыңызбен бөлісу: