Казахстан
Жарты шарлардан тыс ісіктер
жүктеу/скачать 3,42 Mb. Pdf көрінісі
|
дек. Нейрохирургия
| Жарты шарлардан тыс ісіктер.
Мидың үлкен жарты шар ісіктерінің ішінде жарты шардан тысқары 1/3 жарты шар - 2,3; қарын іші ісіктері 2,6% болып кездеседі. Үлкен жарты шардың, жарты шардан тыс ісіктерінің негізгі тобын менингеомалар құрайды. Шетелде экстрацеребралды менинготамырлық ісіктерді Кушингтің ұсынуымен терминін қолданады, ал кеңес әдебиетінде оны Л.И.Смирновтың ұсынуымен "арахноидэндотелиома" дейді. Менингеома хирургиясы нейрохирургиялық клиникада үлкен орын алады, өйткені ол әртүрлі авторлардың мәліметі бойынша бассүйек іші ісіктерінің ішінде 13-19% болады. Егер экстрацеребралды ісік үстінгі жақта болса, онда қатты ми қабықшасын ашқаннан кейін табу оңай. Егер ондай ісік мандай, самай және желке бөліктерінің базальды жағында болса, онда қатты ми қабықшасын ашқаннан кейін олар көрінбейді және оны анықтау үшін шпательмен жоғарғы немесе басқа жаққа ісік қаупі тұрған ұлпасын аудару керек. Кейде ісікке жету үшін мидың біраз бөлігіне резекция жасауға тура келеді (мысалы маңдай, самай және желке бөліктерінің полюстерін), содан кейін ісікті алып тастайды. Экстрацеребральды ісіктерді алу үшін мынадай әдістерді қолданады: 1) Ми қабын және тамырларда білдірмеуге тырысып ми ұлпасынан ісікті жартылай және толық алып тастайды. Менингеомалар ми ұлпасымен жақсы шектелген, көбінесе олар толық алынып тасталады. 2) Ісікке тиіп тұрған тамырларды ажыратып коагуляция немесе клипса салады. Ең маңызды жұмыс – ісіктің тамыр түйінін анықтау керек, өйткені басқа жақтық бөліктерінен қан аз ағады және тоқтату жеңіл. Концепциялық орналасқан ісік кеуде тамыр түйінге ілініп тұрады, сондықтан ісікті алу кезінде оны ақырын ұстап тұру керек, өйткені кернеліп тұрған тамыр түйінін түзуге болмайды. Әйтпесе тамырлар жараның ішіне терең кіріп кетуі мүмкін, сол себепті қан тоқтату қиынға түседі. 1) Кейде ісікті түйінді толық алып тастау мүмкін болады. Ол үшін ісікті жуан жібек жіппен іліп алып, тартыңқырап, бүкіл ісікті мұқият түрде айналасындағы ми ұлпасынан және қабықшасынан алып тастайды. Бұл отаның ең рационалды түрі болады. Сильвий 124 жүлгесінде, алдыңғы және ортаңғы бассүйек шұңқырының негізінде, жарты шарлар аралығындағы саңылауы, оның үстіне толық немесе жартылай ми ұлпасымен жабық болса, үлкен ісіктерді миды көп жарақаттамау үшін ісіктің орталық бөліктерін қасық, электірлік ілмекпен алу керек және жұмсақ жабысқақ бөлігін сору керек. Осыдан кейін ісік түйінінің қоршаған ұлпамен өзара байланысын дәлелдейді және әрі қарай ота техникасын дәлелдейді. Сосын капсуланың кішіреюіне байланысты ісікті толық бөліп алып тастайды. Ісікпен бұзылған немесе көмескі көрінген қатты ми қабықшасын толық кесіп алады. Егер олай жасамаса әрі қарай ісік өсе береді. Ақырында ісікті жартылай алуға тура келеді. Өйткені толық алса, жақын тұрған бөліктерінің бұзылуы өмірге қауіпті немесе өте қауіпті қан кетуі мүмкін. Менингеома өте жақсы тамырланатынын еске алу керек, олар күре тамырлардың сыртқы және ішкі бөліктерінен пайда болады. Мұндай ісіктерді алып тастағанда ми ұлпасына жара түсірмеуге тырысу керек, ол үшін жүйелі түрде ісікті бөлу керек және коагуляция немесе клипс салумен гемостаз жүргізу керек. Көбінесе толық алғаннан кейін декомпрессия жасап керегі жоқ, сондықтан сүйек қиындысын орнына қояды. Менингеомалар қатты ми кабығына және сүйекке немесе рентгенограмма ісік тұрған жерде инеленген түрде гиперостаз анықталады. Мұндай жағдайда қатты ми қабықшасы мен сүйектің бұзылған бөліктерін алып тастау керек. Кейде менингеома базальды орналасса, ісікті жартылай алып тастау дұрыс, сонда айқын функциялық нәтиже береді. Егер оны толық алып тастауға тырысса, онда ауру мүгедектікке ұшырауы немесе тіпті өлімге әкелуі мүмкін. Кей жағдайда екі кезеңді ота жасауға болады – алдымен жартылай ісікті алу немесе декомпрессия жасау, ал бірнеше уақыттан кейін ісікті толық алып тастауға тырысады. Бір кезендік толық алып тастау менингеомада 75-80% болады. Егер менингеоманы жартылай алып тастаса немесе толық алғаннан кейін алынбаған бөлік қалса (қатты ми қабықшасына немесе сүйекке енген), онда бірнеше жылдан кейін рецидив басталып, қайтадан ота жасауға тура келеді. Менингеоманың 125 саркомаға ұқсас түрінде рецидивтік клиникалық көрінісі жартылай немесе субтоталды турде ісікті алғаннан кейін бірнеше айдан кейін болады. Жарты шар төбесіндегі менингеома (конвекситалды) толық алып тастауға ең қолайлы болады, ол статистика бойынша менингеомалардың 40% алады. Сүйек кесіндісін ығыстырған кезде ісіктің араласқан қатты ми қабықшасының бөлігін дөңгелетіп кесу керек. Кескен кезде өзгерген жерден 1-2 см. артық алу керек. Оның себебі – кейін ол бөлікте рецидив болдырмау. Содан қатты ми қабықшасы арқылы ісікті ептеп көтеріп немесе ісік арқылы өткізген лигатура арқылы ісік түйінін бөледі және алып тастайды. Сол кезде тамырларда коагуляция немесе клипсалау жүргізеді және ісіктен ақырын миды бөлектейді. Кейде менингеома қатты ми қабықшасына енбей, көп жері ми тінімен жабық болады немесе қатпарлардың ішінде орналасады, ми бетінен көрінбейді (мысалы, сильвий саласының менингеомасы). Мұндай жағдайда ісікті ашу үшін шпательдермен ми қатпарларын ашады. Ми ұлпасын жарақаттамау үшін ісіктің көлемін азайту керек, ол үшін инкапсулалық жағдайды алу керек, сосын отаны толық алумен аяқтау керек. Конвекситалдық менингеома отасынан кейінгі өлім статистикалық мәлімет бойынша 7-19%. Парасагитальды менингеома деп анатомиялық үлкен орақ секілді өсіндімен немесе сагитальды синустың қабырғасымен байланысқан ісікті айтады. Парасагитальды менингеомалар менингеомалардың 1/4 бөлігін алады. Бұл ісіктер көбінесе толық алынып тасталады, бірақ алып тастау әдісі ісіктің үстіңгі сагитальды синусқа кіруіне және оның бір жақты немесе екі жақтығына байланысты. Бұзылған қатты ми қабықшасын кесіп алады. Таяу орналасқан сагитальды синустың қуысын зақымдамауға тырысады, қатты ми қабықшасының бөлінген жерін кеседі. Содан кейін ісікті алып тастайды. Егер сагитальды синус бүйір қабырғасына ісік жартылай кіріп кетсе, қабырғаның бөлінген жерін алып тастайды, ал ашылған қабырғаларын клипсамен қысып, синустың өткізгіштігін жартылай болса да сақтауға тырысады. Егер ісік жарты шар саңылауына терең орналасса, онда кейде ісік салмағын инкапсулалық жолмен алып тастап, оның көлемін 126 кішірейтуге тырысады. Содан кейін ісікті толық алып тастауға кіріседі. Екі жақты парасагитальды менингеома сагитальды синусқа және фальксқа енетін болғандықтан және көлемі өте үлкен болуына байланысты (фалькс- менингеомалар), оларды алып тастау өте ауыр және қауіпті. Ісікті толық алып тастау үшін, сагитальды синус пен фалькстің бұзылған жерін қоса резекция жасау керек. Ортасы, әсіресе артқы бөліктеріне қарағанда сагитальды синустың алдыңғы бөлігін резекциялау әлдеқайда қауіпсіздеу. Оның себебі бұл бөлік ми жарты шар веналық қанның ағуының негізгі коллекторлы болады. Неғұрлым артқы жағында істен шықса, соғұрлым көп бөлігінде қан айналысы бұзылады. Жоғары сагитальды синустың әр түрлі бөліктері мен үлкен орақ секілді өсіндіде ісіктерді алып тастағаннан кейінгі өлім бірдей емес. Орталық синуста ісік орналасса, өлім 9,8% болады. Ісік фалькстік бөлігінде болса, бұл пайыз 33,3-ке дейін өседі. Парасагитальды менингеомаға ота жасағаннан кейін статистика бойынша жалпы өлім 10-27% дейін болады. Конвекситальды және бір жақты парасагитальды менингеомаға қарағанда, мидың астыңғы бөлігінде бассүйек алдыңғы және орта шұңқырда орналасқан базальдық менингеоманы алып тастау операциясы әлде қайда қиынға түседі. Ольфакторлық шұңқырдағы менингеома 10% болады. Олар бассүйектің алдыңғы шұңқырында көбінесе екі жақты үлкен көлемді бола береді. Бұл менингеомаға жету үшін екі жақты сүйек кесіндісін жасайды. Кейде хирургиялық жұмысты екі кезеңге бөледі немесе тек жартылай алып тастаумен қанағаттанады. Ольфакторлық шұңқырдағы менингеома бойынша жасалған отадан кейінгі өлім 17-30% болады. Негізгі сүйектің қанаттарының менингеомалары ми қабықшаларынан алдыңғы және ортаңғы бассүйек шұңқырларына тарап, маңдай және самай бөліктерін жоғары ығыстырады. Кушинг пен Эйзенхард (1938) негізгі сүйектің барлық ісіктерін екі топқа бөледі, кіші қанаттың менингеомасы мен үлкен қанаттың немесе самай жүлгесінің менингеомасы. Бұл классификация ісіктің шыққан жерін есептеуге негізделген және базальды менингеома- 127 ларға хирургиялық жолмен жету ерекшеліктеріне де негізделген. Осы көзқарас бойынша сол орналасқан менингеомаларды тереңдеп кіруіне қарап бөлген жөн, яғни медиалды (параселлярлық) және латералды. Негізгі сүйек қанаттарының менимнгиомалары жиі кездеседі. Ми менингеомаларының ішінде олар 12-24%. С.Л. Ромоданов (1979) әдебиетте сол орналасқан менингеомалардың 2020 суреттемесін тапқан, соның ішінде ісіктердің жартысы параселлярлық түрде таралған. Бұл ісіктерді толық алып тастау конвекситалды және бір жақты парасагиталды ісіктерге қарағанда онша көп емес. Егер ондай ісік медиалды тараса, ішкі күре тамырды қоршап тұрса және диэнцефалды ауданға айқын әсер етсе, онда толық алып тастауда ерекше қиындық туады. Латералды түрде орналасса, хирургиялық жұмыс айқын жеңілдейді. Бұрын негізгі сүйектің қанаттарының менингеомасы отадан кейінгі өлімі 30%, бұл қанаттарының ішкі бөлім менингеомаларынан ол одан жоғары болған. Отадан кейінгі жұмыс арқасында менимнгиома- лардың отаның леталдігі біртіндеп төмендеп келеді. Кейінгі кезде микрохирургиялық техника енген соң летальдық 6-10% болады. Менингеоманы алып тастағаннан кейін аурулардың 50% көп жыл бойы денсаулығы жақсы және жұмыс істейді, ал қалғандары үйлерінде реадаптацияға түседі немесе мүгедек болып қалады. жүктеу/скачать 3,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|