Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
2 8 5
ПАТОГЕНЕЗ
В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтеро- 
цитов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к 
дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной 
пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз 
является незавершенным, и возможна генерализация инфекции. При разрушении 
бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который 
играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активи­
рует синтез простаноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрега­
цию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию 
электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой 
мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и 
обезвоживания играет энтеротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатци- 
клазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na*, Cl и воды в 
просвет кишки. Важную роль играет воздействие токсинов на нервно-мышечный 
аппарат кишечника, нарушающий перистальтику, вызывающий спастические 
боли. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельно­
сти сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД. 
Нарушение секреции пищеварительных ферментов, а также прием антибиотиков 
приводит к дисбактериозу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч); при внутрибольничных 
вспышках удлиняется до 3 -8 дней.
Клинигеская картина обусловливает следующую классификацию.
I. Гастроинтестинальная форма:
❖ гастритический вариант;
❖ гастроэнтеритический вариант:
❖ гастроэнтероколитичсский вариант.
II. Генерализованная форма:
❖ тифоподобный вариант:
❖ септический вариант.
III. Атипичные формы:
❖ стертая;
❖ субклиническая.
IV. Бактериовыделение:
❖ острое;
❖ хроническое;
❖ транзиторное.
Основные симптомы и динамика их развития
Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и 
боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Длительность болезни 
от нескольких часов до 2 сут.
Гастроэнтеритический вариант наиболее распространен. Болезнь начинает­
ся остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, голов­
ной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе. 
Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый 
характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми, зловонными, иногда с 
зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кож­
ного покрова, в более тяжелых случаях — цианоз. Язык сухой, обложен налетом. 
Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпи- и мезога- 
стрии, перистальтика усилена. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. 
Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
ЗД
Е
Л
I
V
При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на
2-3-й день болезни уменьшается объем испражнений. В них появляется примесь 
слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают инфильтрацию и болезнен­
ность сигмовидной кишки. В отдельных случаях возможен колитический вариант 
болезни, трудно отличимый от шигеллеза.
Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинте­
стинальные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая 
приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная 
боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6-7-му дню болезни на коже живота 
появляется розеолезная сыпь. Наблюдают относительную брадикардию. Живот 
вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печени и селезен­
ки. Длительность лихорадки составляет 1 -3 нед. Рецидивы возникают редко. 
В первые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного 
вариантов схожи. В дальнейшем при септическом варианте болезни состояние 
больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с 
большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделе­
нием, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в легких, 
сердце, почках, печени, оболочек мозга и других органах. Прогноз без лечения 
неблагоприятный. После перенесенного заболевания часть больных становятся 
бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл 
заканчивается в течение 3 мес; если оно продолжается более 3 мес, его расцени­
вают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или 
двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими 
проявлениями и образованием антител.
В отдельных случаях сальмонеллы могут вызывать локальные гнойно­
воспалительные процессы (панкреатит, остеомиелит, пиелонефрит, парапроктит, 
абсцессы мягких тканей и пр.).
Осложнения
Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезен­
териальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет 0,2-0,6%. Причиной смерти может быть одно из при­
веденных выше осложнений.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая
Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, 
диареей, болью в животе, характерный вид испражнений.
Эпидемиологическая
Прием пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, 
употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление группо­
вых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминирован- 
ный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия 
общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами 
дифференциальная диагностика сальмонеллеза с ПТИ представляет большие 
трудности.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, 
крови, мочи, желчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов.
2 8 6
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
2 8 7
Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА 
и РНГА.Для ретроспективной диагностики используют определение специфиче­
ских антител (РИГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом
5 -7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более. 
При генерализованных формах важное значение имеет бактериологическое иссле­
дование крови и обнаружение фрагментов генома возбудителя методом ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл. 20.3, 20.4).
Таблица 20.3. Дифференциальная диагностика сальмонеллеза, дизентерии, холеры
Клинические
признаки
Сальмонеллез
Шигеллез (дизентерия)
Холера
Стул
Водянистый, с неприят­
ным запахом, часто цвета 
болотной тины
Часто скудный, бескало- 
вый, с примесью слизи 
и крови — «ректальный 
плевок»
Обильный водянистый, 
цвета рисового отвара, 
без запаха
Дефекация
Болезненная при колити­
ческом варианте
С тенезмами, ложными 
позывами
Безболезненная
Боль в животе
Умеренная схваткообраз­
ная, в эпигастрии или 
мезогастрии
Сильная,схваткообраз­
ная, левой подвздошной 
области
Не характерна
Рвота
Многократная, предше­
ствует диарее
Возможна при гастро- 
энтеритическом варианте
Многократная водяни­
стая, появляется позже 
диареи
Спазм и болезнен­
ность сигмовидной 
кишки
Болезненность и инфиль­
трация
Характерны
Не отмечаются
Дегидратация
Умеренная
Не характерна
Типична, резко выражена
Температура тела
Повышенная
Повышенная
Нормальная, гипотермия
Озноб
Типичен
Возможен
Не отмечается
Таблица 20.4. Дифференциальная диагностика сальмонеллеза, острого аппендицита, тромбоза 
мезентериальных сосудов
Клинические
признаки
Сальмонеллез
Острый аппендицит
Тромбоз
мезентериальных
сосудов
Анамнез
Употребление недобро­
качественной пищи, 
возможность групповых 
вспышек
Без особенностей
Ишемическая болезнь 
сердца (ИБС), 
атеросклероз
Начало болезни
Острое, с выраженной 
интоксикацией, клини­
ческой картиной острого 
гастроэнтерита
Боль в эпигастрии с 
перемещением в правую 
подвздошную область
Острое, реже — постепен­
ное, с болей в животе
Характер боли 
в животе
Умеренная схваткообраз­
ная, в эпигастрии или 
разлитая. Исчезает рань­
ше прекращения диареи 
или одновременно с ней
Сильная, постоянная, 
усиливающаяся при 
кашле, перемене поло­
жения.
Сохраняется или усили­
вается при прекращении 
диареи
Резкая, невыносимая, 
постоянная или приступоо­
бразная, без определенной 
локализации
Стул
Жидкий, обильный, 
зловонный, с примесью 
зелени, многократный
Жидкий, каловый, без 
патологических при­
месей, до 3 -4 раз, чаще 
запор
Жидкий, часто с примесью 
крови
ГЛ
А
В
А
2
0

Р
А
ЗД
ЕЛ
I
V
2 8 8
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: