Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| перкуссии.
Она, как и последующая пальпация, преследует целью выявить местные признаки заболевания — локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Поэтому перкуссию лучше проводить не по вашим пальцам, а по пальчикам ребенка. Предложите ребенку положить кисти его рук на правую и левую половину живота. Разговаривая с ним, перкутируйте по его расправленным пальчикам. В случае наличия аппен- дицита на перкуссию слева он реагировать не будет, а справа — будет поднимать ручку от живота. Пальпация живота должна быть поначалу очень поверхностной, пог- лаживающей. Успокойте ребенка: «Дядя (тетя) погладит живот, и он у тебя поправится». Во время этого поглаживания кончиками пальцев поищите 87 местное напряжение мышц и болезненность, которые при аппендиците локализуются в правой подвздошной области. Затем переходите к глубокой пальпации. Проводить ее у маленького ребенка удобно, подложив четыре пальца обеих рук под поясничные области, а большими — ощупывать живот. Глубокую пальпацию следует начинать с заведомо безболезненного участка брюшной стенки, в нашем случае — с левой подвздошной области. От левой подвздошной области, разговаривая с больным, поднимайтесь вверх — в левое подреберье, эпи- гастрий. После этого оцените, нет ли болезненности поясничных областей и на- пряжения поясничных мышц. Убедившись в том, что этого нет, попросите ребенка повернуться на левый бок. Посмотрите, как он поворачивается: при аппендиците он делает это осторожно, кряхтит, держится руками за правую подвздошную область (симптом Ровзинга). Дайте ребенку привыкнуть к этому положению, в нем удобно проверить симптом раз- дражения брюшины, аналогичный симптому Щеткина у старших детей и взрослых. У маленьких его проверить практически невозможно — они не могут определить и сказать, что больнее — надавливание на живот или отнятие рук от него. В положении ребенка на левом боку подложите свою руку под его живот, который, обвиснув, лежит на кушетке, осторожно подымите его, подержите, а затем быстро уберите руку — живот вновь «упадет» на кушетку, больной аппендицитом при этом вскрикнет и схватится руками за правую подвздошную область. Поверните ребенка обратно на спинку и продолжайте двумя руками, как указывалось выше, проводить сравнительную глубокую пальпацию подвздошных областей. Надавите большим пальцем на левую — ребенок особенно не реагирует, разговаривает. Надавите пальцем другой руки на правую подвздошную область — у него гримаса боли, вашу руку он отталкивает. Убедитесь в этом еще раз: слева он вашу руку не оттал- кивает, а справа отталкивает — это очень важный объективный симптом аппендицита у детей маленького возраста. Он называется «симптом от- талкивания руки врача». Еще раз подчеркну — об его объективности можно судить только при сравнительной пальпации. Одновременно можно отметить и другой столь же объективный мик- росимптом аппендицита, который называется «симптом подтягивания ножки»: при сравнительной пальпации подвздошных областей надав- ливание справа сопровождается не только отталкиванием вашей руки, но одновременно и подтягиванием правой ножки к животу. По окончании осмотра живота можно проверить симптом Воскресенского, который на- 88 зывают еще «симптом рубашки» (он знаком вам из хирургии взрослых). Его можно проверить у ребенка любого возраста, и он очень объективен. Как правило, после такого детального осмотра диагноз становится ясным. Если остались сомнения — осмотр следует продолжить. Сле- дующим его этапом является ректальное исследование . Оно у детей дает чрезвычайно много данных для диагностики острого аппендицита. В силу маленьких размеров пациента пальцем, введенным в прямую кишку, и с помощью другой руки, положенной на живот (бимануальным иссле- дованием), можно получить информацию обо всей нижней половине брюшной полости, почти до пупка. Цель его прежняя — найти местные признаки аппендицита: локальную болезненность и напряжение мышц. Ребенок при исследовании лежит на спинке с разведенными и со- гнутыми в коленных и тазобедренных суставах ножками. Околоанальную область и палец перчатки обильно смажьте жиром. Предупредите малыша об исследовании: «Дядя (тетя) посмотрит попку пальцем, это не больно, только захочешь какать». Это важная фраза для того, чтобы ребенок отнесся к исследованию спокойно. Ректальный осмотр безболезнен, но ощущение позыва на дефекацию от введения пальца воспринимается ребенком негативно, если его об этом не предупредить. После этого осто- рожными вкручивающими движениями введите палец в прямую кишку, попросив при этом ребенка «пропустить палец». Он ясно понимает это как просьбу расслабить сфинктер и выполняет ее. Введя палец, по- дождите несколько секунд, дайте ребенку привыкнуть к этому ощущению и успокоиться. После этого приступайте к бимануальному исследованию брюшной полости, начиная с левой подвздошной области. Попробуйте свести пальцы пальпирующих рук («поздороваться») через все слои брюшной стенки. Если пальцы свелись — тут все в порядке, напряжения мышц нет. Попробуйте сделать то же самое по средней линии — это удается с некоторым трудом. При попытке свести пальцы в правой подвздошной области ребенок плачет, отталкивает вашу руку, сгибает ножку, пальцы свести не удается — напряжение мышц в правой подвздошной области не позволяет вам углубить пальцы наружной руки настолько, чтобы они «поздоровались» с пальцем, введенным в прямую кишку. Это острый аппендицит. Если же пальцы сошлись и слева, и над лоном, и справа — можно снимать диагноз аппендицита с нормальным и тазовым расположением отростка. Ставить диагноз его можно без ректального осмотра, если полу- ченные до него сведения не вызывают сомнений. Снимать же диагноз острого аппендицита без ректального осмотра категорически нельзя. 89 Последним этапом клинического обследования ребенка при наличии сомнений в диагнозе является осмотр живота во время сна. Необхо- димость в таком осмотре возникает тогда, когда не удается тщательно осмотреть больного из-за невозможности установить должный контакт с ребенком. Ночью обычно удается воспользоваться для осмотра ес- тественным сном, днем приходится вызывать медикаментозный сон введением возрастной дозы оксибутирата натрия, (московские детские хирурги пользуются для этого введением хлоралгидрата в клизме). Целью такого осмотра является опять же выявление местных признаков заболевания. Важно не разбудить ребенка до начала осмотра, потому не стоит включать свет и раздевать его. Пальпация живота производится через одежду. В случае если во сне живот доступен пальпации во всех отделах, а больной при этом не просыпается — диагноз острого ап- пендицита можно снимать. При наличии аппендицита отчетливо опре- деляется локальное напряжение мышц, а при пальпации этой области ребенок начинает беспокоиться, отталкивает руку врача, подтягивает к животу ножки, просыпается и начинает плакать. Из лабораторных методов исследования для экстренной диагностики нужны простейшие анализы крови (хотя бы на лейкоцитоз и СОЭ) и общий анализ мочи. У детей ясельного возраста при аппендиците лей- коцитоз очень высокий, анализ мочи должен быть нормальным. В самых трудных случаях дифференциального диагноза приходится использовать лапароскопию. Чтобы все полученные при обследовании данные вдумчиво взвесить и ничего не забыть — сядьте и запишите все по порядку в историю болезни. Поверьте, что к концу записи все встанет на свои места и придет правильное решение, вы сами удивитесь этому (мне кажется, что автор до гениальности простой идеи — писать истории болезни — только за одно это заслуживает установки памятника). жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|