Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| атипичными
поло- жениями червеобразного отростка в брюшной полости. Их у детей различают четыре: низкое (тазовое), высокое (подпеченочное), ретроце- кальное и левостороннее. Смещение отростка у детей кнаружи или кнутри и в норме бывает в очень больших пределах, так как слепая и восходящая ободочная кишки у них имеют брыжейку, а у отростка есть еще и собс- твенная брыжеечка по отношению к слепой кишке. При низком положении отростка он располагается в дугласовом кармане малого таза. В правой подвздошной области его нет, потому при воспалении в таком отростке болей и защитного напряжения, а также сим- птомов раздражения брюшины в правой подвздошной области тоже нет. Боли дети отмечают внизу живота, но кости таза делают недоступным ис- следование области атипичной локализации отростка. Кзади от отростка располагается прямая кишка, а спереди у мальчиков — мочевой пузырь. Они по соприкосновению с отростком вовлекаются в воспалительный 91 процесс, и к исходу первых суток он охватывает эти органы на всю толщину их стенки. Воспалившаяся при этом слизистая прямой кишки начинает проду- цировать в ее просвет слизь, и у больного появляется частый жидкий стул с большим количеством слизи и с тенезмами. В сочетании с высокой тем- пературой эти нарушения стула наводят врача на мысль о дизентерии, и больной попадает в инфекционное отделение. Воспаление стенки мочевого пузыря приводит к появлению дизу- рических расстройств: мочеиспускание становится учащенным и бо- лезненным, особенно по его окончании. Эти признаки позволяют врачу ошибочно диагностировать у больного острый цистит. Ситуация бывает очень непростой именно при такой локализации от- ростка. Наш опыт анализа всех детских смертей от аппендицита в области за 30 лет показал, что 80 % умерших имели тазовый аппендицит, с ним и связана несвоевременность оперативных вмешательств (на фоне уже развившихся тяжелых осложнений) и гибель детей. Как разобраться и не допустить ошибки? Прежде всего, нужно помнить, что для дизентерии не характерны дизурические расстройства, а при цистите не бывает жидкого стула со слизью. Сочетание этих симптомов говорит о наличии воспали- тельного очага в дугласовом кармане, между прямой кишкой и мочевым пузырем. Как правило, это острый тазовый аппендицит. Хронологическая последовательность развития клинических сим- птомов при дизентерии и тазовом аппендиците обратная. При аппен- диците заболевание начинается с болей внизу живота, только через сутки появляется частый жидкий стул со слизью. При дизентерии заболевание начинается с характерного жидкого стула, лишь через сутки и более по- являются боли по ходу толстой кишки (при совершенно мягком животе). Высокий лейкоцитоз для дизентерии не характерен. Точки над «i» поз- воляет расставить ректальное исследование. В случае дизентерии па- тологии при нем не находят — пальцы исследующих рук хорошо сводятся над лоном и справа и слева, болезненности при этом нет. В случае ап- пендицита по передней стенке прямой кишки определяется резкая бо- лезненность, через нее пальпируется утолщенный отросток или уже ин- фильтрат, свести над лоном пальцы исследующих рук невозможно из-за болей и напряжения мышц брюшной стенки над лоном. При остром цистите состояние ребенка никогда не бывает тяжелым, а температура — высокой, но всегда налицо изменения в анализе мочи — выраженная лейкоцитурия. При остром аппендиците выраженной лейко- цитурии нет. Причина дизурических расстройств без изменений анализа 92 мочи находится вне пузыря, в данном случае — это воспалительный процесс в малом тазу. В подтверждение этого приведу клинический пример. К сожалению, подобные случаи не единичны. Мальчик 13 лет из сельской местности обратился к фельдшеру жалобами на частое болезненное мочеиспускание. Был диагностирован острый цистит, произведен анализ мочи, но он оказался без патологических изменений. Состо- яние ребенка ухудшалось, его рвало, высоко температурил, нарастали и дизу- рические расстройства. Вновь произведен анализ мочи — в нем опять не обна- ружено выраженных изменений, объясняющих столь тяжелое и не характерное для цистита состояние, но было продолжено лечение цистита. На пятые сутки от начала заболевания больной был доставлен в клинику в бессознательном состоянии с терминальной стадии аппендикулярного перитонита. Спасти его не удалось. При высоком положении отростка он вместе со слепой кишкой рас- полагаются под печенью в месте печеночного изгиба толстой кишки. Характерные для аппендицита местные признаки — болезненность и напряжение мышц живота — локализуются не в правой подвздошной области, а в правом подреберье. Они сопровождаются рвотой и высокой температурой. Если больной обращается с такой клиникой к общему хирургу, повседневно встречающемуся у взрослых с острыми холецис- титами, то ему ставят тот же диагноз и при отсутствии перитонита лечения назначают консервативную терапию. Но промедление с операцией грозит гибелью ребенка. А дифференциальный диагноз в таких случаях прост. Он основан на том, что у детей деструктивные холециститы — чрезвычайная редкость (за 30 с лишним лет существования нашей клиники был один случай флегмонозного холецистита у девятимесячного ребенка). Почти каждый такой случай описывается в литературе. У детей встречаются хо- лециститы, которые педиатры называли одно время холецистопатиями, они проявляют себя незначительными периодическими болями в правом подреберье без нарушения общего состояния, а местно при совершенно мягком животе определяется болезненность в точке желчного пузыря. При клинике деструктивного холецистита у ребенка нужно думать только о подпеченочном остром аппендиците и идти на операцию, в крайнем случае, если все-таки окажется деструктивный холецистит, придется провести холецистэктомию. В условиях клиники можно разобраться в диагнозе до операции с помощью лапароскопии. |