Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| брыжеечные лимфадениты
(мезадениты), которые часто встречаются в исходе острой респираторной инфекции из- за тропности вируса к лимфоидной ткани и не только глоточного лим- фатического кольца, но и к лимфоузлам брыжейки. Кстати, тропность вируса проявляется и к лимфоидным фолликулам червеобразного от- ростка, которыми он очень богат. Их вирусное воспаление может стать началом острого аппендицита. Совершенно не случайно в периоды се- зонного подъема заболеваемости острыми респираторно-вирусными ин- фекциями в городе значительно и достоверно увеличивается количество больных с подтвержденным на операциях острым аппендицитом. Клиническая картина мезаденитов очень напоминает таковую при остром аппендиците: больные жалуются на боли в животе, преимущес- твенно в правой подвздошной области, у них субфебрильная темпе- ратура, сомнительные симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота четко не улавливается. Пальпаторная болезненность при мезаденитах имеет очень характерную локализацию — по ходу корня брыжейки тонкой кишки от левого межреберья к правой подвздошной области, она очень значительна, особенно там, где корень брыжейки пе- ребрасывается через тела позвонков, на них можно иногда пропальпи- ровать увеличенные лимфоузлы. Признаки незакончившегося острого респираторного заболевания (заложенность носа, изменения в зеве, гер- петические высыпания на губах и др.) позволяют склониться в диагнозе в пользу мезаденита. В прошлом этот диагноз чаще ставился во время операций, производимых в соответствии с установкой проводить диа- гностическую лапаротомию в случаях не снятых подозрений на острый аппендицит после 12 часов наблюдения. В последние годы в подобных ситуациях мы заменили диагностическую лапаротомию лапароскопией. Сложным подчас является и дифференциальный диагноз с гинеколо - гической патологией у девочек. Если раньше поводом для него были в ос- новном менструальные боли и апоплексии яичника, то в последние годы с распространением раннего начала половой жизни и неразборчивости в выборе половых партнеров резко выросло количество аднекситов и пельвеоперитонитов у девочек. Увеличилось и количество кистозных перерождений яичников (смею предположить, что в этом играют свою нежелательную роль чрезмерно широко рекламируемые средства гормо- 98 нальной контрацепции). В решении сложных диагностических проблем в таких случаях незаменима лапароскопия. Ежедневно в клинике приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита с разного рода кишечными коликами , причиной которых чаще всего являются копростаз и глистная инвазия. Больные при этом, в отличие от аппендицита, ведут себя очень бес- покойно из-за схваткообразности болей. Рвота для колик не характерна, лейкоцитоза нет. Живот при этом всегда мягкий, болезненность больше в области сигмы. Сомнения снимает очистительная клизма, обильный стул после нее разрешает боли и все проявления кишечного дис- комфорта. Клизма вообще очень хорошее диагностическое мероприятие. При отсутствии аппендицита она снимает боли, при наличии его — обостряет. Но пользоваться ею с диагностической целью следует лишь в случаях, когда хирург недалеко, поскольку она ускоряет наступление осложнений. Подводя итог особенностям диагностики острого аппендицита у детей, хочу остановиться на двух организационных моментах — ди- рективных указаниях министерства здравоохранения СССР и РСФСР по улучшению организации хирургической помощи детям. Их появление было вызвано большим количеством диагностических ошибок при остром аппендиците у детей, нежели у взрослых. Эти указания и сегодня актуальны и, несомненно, правильны, потому мы в своей практике до сих пор настойчиво проводим их в жизнь. 1. Все дети в возрасте до трех лет с болями в животе должны быть госпитализированы для наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В Архангельской области это указание распространено нами на весь детский возраст. 2. Длительность наблюдения ограничена сроком в 12 часов. Если в течение этого срока появляются характерные симптомы острого ап- пендицита, больного экстренно оперируют. Если сомнения в диагнозе не снимаются к концу этого срока, то больному должна быть проведена диагностическая лапаротомия аппендикулярным доступом. Динамическое наблюдение не означает, что ребенок, первично осмот- ренный в восемь часов вечера, повторно осматривается лишь в восемь часов утра. Наблюдение предполагает повторные осмотры через каждые три часа, проведение дополнительных исследований — анализов, об- зорных рентгенограмм и даже контрастных исследований (например, экскреторной урографии), консультаций смежных специалистов и т. д. Итогом наблюдения должна быть запись врача в истории болезни о том, 99 что, несмотря на проведенное в течение 12 часов обследование, диагноз острого аппендицита остается сомнительным, но боли в животе за- ставляют провести диагностическое хирургическое вмешательство. В прежние годы при таких диагностических операциях обычно на- ходили катаральный аппендицит, мезаденит или другую патологию, в большинстве не требовавшую хирургического вмешательства. Удельный вес напрасных аппендэктомий достигал 20 и более процентов. Исполь- зование лапароскопии в последние годы позволило максимально снизить количество необоснованных операций. Завершить изложение проблемы диагностики острого аппендицита у детей я бы хотел очередным клиническим примером, подтверждающим актуальность и правильность изложенных выше директивных указаний по организационной стороне диагностического процесса. Девочка четырех лет поступила в одну из районных больниц области в 13 часов с направлением фельдшерско-акушерского пункта, в котором был указан диагноз: острый аппендицит. Хирург в это время заканчивал операцию. Ему до- ложили о поступившей девочке. Он решил, что, не снимая перчаток и халата, посмотрит девочку и, если у нее действительно острый аппендицит, не «пере- мываясь», возьмет ее на операцию. В операционном халате и перчатках смотрел ее так, как я описывал выше: подними рубашку — надавил пальцами на правую подвздошную область: больно? — Да, больно. Отпустил руку: больнее? — Да, больнее. Удовлетворившись таким осмотром, подтвердил диагноз направления и взял девочку на операцию. Девочке дали эфирный наркоз, хирург взял в руки скальпель и сделал разрез на коже, но еще до того, как он вскрыл брюшную полость, девочка погибла на операционном столе. На вскрытии — правосто- ронняя деструктивная пневмония. Хирург принял абдоминальный синдром при пневмонии за острый аппендицит потому, что не выяснил анамнез, не посмотрел ребенка вни- мательно, как указывалось выше, — «с головы до ног». Если бы он это сделал, то такую пневмонию не мог бы не выявить или хотя бы запо- дозрить. Это дало бы ему основание сомневаться в остром аппендиците и наблюдать, и обследовать ребенка в течение 12 часов. Подтвердив за это время диагноз пневмонии рентгенограммой, он должен был для ис- ключения аппендицита провести осмотр девочки во время сна. И лишь в случае, если после всего этого диагноз аппендицита не удалось бы снять, он мог бы взять ребенка на операцию, сделав об этом запись в истории болезни. И если бы ребенок погиб после всего этого, он мог бы сказать себе и родственникам: я сделал все, что мог. Думаю, что за это время 100 диагноз аппендицита он бы обязательно снял, и девочка не оказалась бы на операционном столе. Прежде чем рассматривать вопросы лечения острого аппендицита, следует привести классификацию его клинических форм у детей (которая в принципе мало отличается от таковой у взрослых). жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|