Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
- Бұл бет үшін навигация:
- Левостороннее расположение отростка
| ретроцекальном
расположении отросток находится за слепой кишкой, а иногда и в забрюшинном пространстве, не прилежит к пе- редней брюшной стенке, а потому при его воспалении имеется болез- ненность в правой подвздошной области, но отсутствуют напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Зато имеются боли в пояс- ничной области, на которые и жалуется больной. Врач и при осмотре находит болезненность в поясничной области. Расценивая это как поло- жительный симптом Пастернацкого, и учитывая отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, врач ошибочно диагностирует почечную колику. Однако для нее не характерны рвота, лейкоцитоз, а также напряжение мышц поясничной области, которое наряду с их болезненностью найдет при сравнительной пальпации с обеих сторон внимательный врач. Все вопросы обычно снимает анализ мочи, который должен в обязательном и срочном порядке проводиться всем больным, поступающим с подозрением на острый аппендицит, также как простейший анализ крови — на лейкоцитоз и СОЭ. При почечной колике обязательно будет обнаружена гематурия или лейкоцитурия, или обе вместе. Для острого аппендицита они не ха- рактерны. Левостороннее расположение отростка встречается при пороке развития, который называется обратным расположением органов (situs viscerum inversus). Оно бывает полным (situs viscerum inversus totalis), когда органы и грудной и брюшной полостей расположены наоборот, и частичным (situs viscerum inversus partialis), когда органы грудной клетки расположены правильно, а брюшной полости — наоборот. Понятно, что такие состояния, особенно второе, встречаются редко, но все-таки встречаются, и эти дети не должны погибать от острого аппендицита. Среди моих пациентов есть такие (к счастью, аппендицита у них пока не было). А один из докторов нашей клиники уже дважды оперировал острый левосторонний аппендицит. В случаях левостороннего аппендицита все его местные признаки располагаются слева, в правой подвздошной области живот мягкий и без- болезненный. В таких случаях нужно обязательно провести аускультацию сердца — нет ли декстрокардии, а перкуссией определить место рас- положения печеночной тупости. Если они на месте — расположение органов правильное. Если сердце справа, а печень слева — налицо об- ратное расположение органов, и у ребенка может быть левосторонний аппендицит. Разбирая особенности острого аппендицита, обусловленные ати- пичной локализацией отростка, мы уже рассмотрели его дифференци- 94 альный диагноз с рядом заболеваний. Но следует остановиться еще на наиболее частых болезнях, требующих дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Достаточно часто поводом для этого является абдоминальный синдром при острой пневмонии . Он возникает при тяжелых пневмониях, проте- кающих с воспалением плевры. При этом в воспалительный процесс по соприкосновению быстро вовлекается и париетальная плевра грудной стенки. А непосредственно под нею располагаются межреберные нервы, которые тоже страдают. Как известно, нижние межреберные нервы ин- нервируют мышцы брюшной стенки, и потому при их раздражении воспалительным процессом возникают боли в этих мышцах и их на- пряжение. Если пневмония правосторонняя, то и боли, и напряжение мышц живота отмечаются справа. При этом встречаются и симптомы раздражения брюшины (особенно симптом Воскресенского). А если принять во внимание еще и высокий лейкоцитоз, который бывает при тяжелых пневмониях, то диагноз острого аппендицита часто не вызывает сомнений. Такая ситуация настолько жизненна, что получила отражение не только в специальной медицинской литературе, но и в кинематографе. В 60-х годах на экранах шел очень популярный тогда фильм «Клятва Гиппократа», сюжетом которого стала ошибка в дифференциальном диагнозе острого аппендицита и абдоминального синдрома при пневмонии у маленького ребенка. Он плыл вместе с мамой на океанском лайнере из Ленинграда в Нью-Йорк. Плавание это продолжалось около двух недель. В пути у ребенка заболел живот. Молодой судовой врач диагностировал острый аппендицит и взял малыша на операцию. Во время операции ребенок умер. На вскрытии оказалась правосторонняя пневмония. Тяжело пережив трагедию, доктор бросил медицину. Стал рабочим в полярной экспедиции. В одной из экспедиций у одного из ее участников слу- чилась перфорация язвы желудка. Осмотрев его, бросивший медицину врач пра- вильно установил диагноз, правильно принял меры к спасению человека, и тот выздоровел. По возвращении из экспедиции доктор вернулся в медицину. В жизни с подобными сюжетами нам приходилось встречаться не однажды. Об одном из них расскажу ниже. Как разобраться в такой ситуации? Хочу еще раз подчеркнуть, что абдоминальный синдром возникает при тяжелых пневмониях, проте- кающих с воспалением плевры. Нельзя связывать боли в животе с пнев- монией сомнительной, мелкоочаговой и др. А тяжелая пневмония всегда имеет яркую клиническую и рентгенологическую картину. Я уже говорил 95 в начале лекции, что ребенок, поступающий с подозрением на острый аппендицит, должен быть осмотрен «с головы до ног». При таком осмотре пропустить пневмонию невозможно: у больного одышка, другие признаки дыхательной недостаточности, укорочение перкуторного звука над больным легким, влажные хрипы и т. д. Диагноз подтверждается рентгенограммой. Но живот-то болит! И напряжен! Всегда трудно при этом отказаться от мысли: а нет ли сочетания пневмонии с острым аппен- дицитом? Разрешить сомнения в таких случаях помогает осмотр во время сна. Пальпируя живот у спящего ребенка, вы находите его мягким и без- болезненным, на пальпацию он не реагирует, продолжает спать. Вы с об- легчением констатируете — острого аппендицита здесь нет. Другая сложная ситуация возникает при абдоминальном синдроме, сопровождающем жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|