Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
5.8.7. Основные положения антибиотикопрофилактики Клинический эффект при проведении интраоперационной профилактики Уменьшение частоты инфекционных осложнений Продолжительность профилактики В большинстве случаев достаточно одной дозы При продолжительности операции более 3 ч или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата Преимущества по сравнению с послеоперационной профилактикой Минимум побочных эффектов Предупреждает возникновение резистентности Экономически целесообразна и выгодна Легко внедряется на практике Принципы выбора антибактериального препарата Оценить риск аллергии Учитывать предполагаемые возбудители Использовать рекомендованные схемы профи> лактики
Избегать токсичных антибиотиков Учитывать данные о микробиологическом про> филе конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам) Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата Выраженная элиминация через желчевыводя> щие пути может приводить к изменению мик> рофлоры кишечника (например, цефтриаксон (Лендацин), цефоперазон (Цефобид)) Режим дозирования В/в введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эф> фекта к началу операции Если продолжительность операции вдвое пре> вышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 315
5.8.8. Схемы профилактики в хирургии 5.8.8.1. Операции на органах брюшной полости Операции на желудке (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспорина 1го или 2го поколения или амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава). Достаточно одной дозы, т.к. многократное введение не дает никакого преимущества. Антибиотикопрофилактика не показана при селектив ной проксимальной ваготомии. Холецистэктомия в плановом порядке (в т.ч. и лапаро скопическая) при хроническом холецистите (микроорга низмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспо рина 1го или 2го поколения или амоксициллина/клавула ната (Амоксиклава). Достаточно одной дозы. При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической ж елтухе ре комендована антибактериальная терапия.
(микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным обра зом, грамотрицательные бактерии).
Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 2го поколения в сочетании с метронидазолом или амокси циллином/клавуланатом (Амоксиклавом). П/о деконтаминация кишечника антибиотиками явля ется обязательной. Аэробные организмы Анаэробные организмы Кишечная палочка Энтерококки Лактобактерии Бактероиды Пептострептококки Бифидобактерии Клостридии Фузобактерии
Анестезиология и интенсивная терапия 316
При болезни Крона профилактика может быть продол жена в послеоперационном периоде. Аппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бак терии, кишечная палочка и другие энтеробактерии). Антибиотикопрофилактика при неперфоративном ап пендиците: одна доза цефалоспорина 2го поколения в со четании с метронидазолом или амоксициллином/клавула натом (Амоксиклавом). Антибиотики при перфоративном аппендиците. Антибактериальная терапия обязательна. Местный перитонит при отсутствии печеночной недос таточности — цефалоспорин 2го поколения в комбинации с метронидазолом или амоксициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).
наличии или отсутствии печеночнопочечной недоста точности) — цефалоспорины 3го поколения в комбинации с метронидазолом или амоксициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).
амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава). Панкреатит (микроорганизмы: золотистый и эпидер мальный стафилококк, кишечная палочка). Антибактериальная терапия обязательна — цефалоспо рины 3—4го поколения, карбапенемы, фторхинолоны (особенно — пефлоксацин (Абактал)).
цефалоспорина 1го или 2го поколения или одна доза амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).
Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 1го или 2го поколения в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования (см. выше) или одна до за амоксициллина/клавуланата (Амоксиклава).
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 317
Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная) (мик роорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии — чаще кишечная палочка). Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 1го или 2го поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или одна доза амокси циллина/клавуланата (Амоксиклава).
тором является тщательная местная дезинфекция и ква лификация хирурга. Антибиотикопрофилактика при проведении диагности ческой лапароскопии целесообразна в виде однократного введения цефалоспорина 1го или 2го поколения. 5.8.8.3. Ортопедия, травматология Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела (микроорганизмы: золотистый и эпидер мальный стафилококк, кишечная палочка). Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 2го поколения до операции. Протезирование суставов. Антибиотикопрофилатика: одна доза цефалоспорина 1го или 2го поколения до опе рации и еще 2 дозы в течение первых суток (при протезиро вании тазобедренного сустава предпочтение следует отда вать цефуроксиму); ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к бета лактамам.
дермальный стафилококк). Антибиотикопрофилатика: одна доза цефалоспорина 1го или 2го поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назнача ют еще 2 дозы в течение первых суток. Проникающее ранение сустава (микроорганизмы: зо лотистый и эпидермальный стафилококк, кишечная палоч ка, анаэробные бактерии). Цефалоспорин 2го поколения или амоксициллин/кла вуланат (Амоксиклав) интраоперационно с продолжением
Анестезиология и интенсивная терапия 318
антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 72 ч. Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к беталактамам. При обработке раны позже 4 ч рекомендована анти бактериальная терапия. Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изо лированных закрытых переломах верхних конечностей (мик роорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококк). Цефалоспорин 1—2го поколения до операции. Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к беталактамам.
организмы: золотистый и эпидермальный стафилококк). Цефалоспорин 1—2го поколения до операции и че рез 8 ч.
Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к беталактамам. Открытый перелом конечностей (микроорганизмы: грам положительные и грамотрицательные бактерии). Антибиотикопрофилактика показана при I типе от крытого перелома (точечное ранение кожных покровов из нутри костным отломком). Цефалоспорин 2го поколения или амоксициллин/кла вуланат (Амоксиклав) однократно до операции. Следует об ращать внимание на сроки обработки раны (см. таблицы «Типы оперативных вмешательств»). При II типе открытого перелома (малозагрязненная рана, проникающая до костных отломков) показано пов торное введение препарата через 8 и 16 ч после начала операции. При III типе открытого перелома (обширная загрязнен ная рана с полным обнажением костных отломков и зна чительным повреждением окружающих мягких тканей) по казана антибиотикотерапия.
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 319
5.8.8.4. СердечноFсосудистая хирургия, торакальная хирургия Кардиохирургия (микроорганизмы: золотистый и эпи дермальный стафилококк, грамотрицательные бактерии). Операции на клапанах сердца с искусственным крово обращением, аортокоронарное шунтирование. Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение суток (1,5 г до операции, последующие 750 мг с 8ча совым интервалом), ввиду высокой стоимости лечения осложнений рекомендуется продолжить профилактику в те чение всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии; ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к бета лактамам. Имплантация кардиостимулятора. Антибиотикопрофи лактика: цефуроксим 3 дозы в течение 3 суток (1,5 г до опе рации, последующие 750 мг с 8часовым интервалом); ван комицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при аллергии к беталактамам.
эпидермальный стафилококк, кишечная палочка). Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв (стадия декомпенсации В): одна доза цефалоспорина 2го поколения; ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в стационаре MRSA или при ал лергии к беталактамам. При проведении флебэктомии у больных без трофических нарушений (стадия декомпенсации А) и без факторов риска антибиотикопрофилактика не проводится. Реконструктивные операции на аорте и магистральных со судах. Хроническая артериальная недостаточность ПБ или Ш ста дии (по классификации Фонтена—Покровского). Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение первых суток (первая — 1,5 г до операции, последую щие 750 мг с 8часовым интервалом). Анестезиология и интенсивная терапия 320
При хронической артериальной недостаточности IV ста дии (по классификации Фонтена—Покровского) рекомен довано введение цефуроксима до операции и проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
Ванкомицин (Эдицин) — при частом выделении в ста ционаре MRSA или при аллергии к беталактамам. Торакальная хирургия (микроорганизмы: стафилокок ки, стрептококки, грамотрицательные бактерии). Операции на легких без признаков инфекционного вос паления (пневмонэктомия и лобэктомия). Антибиотикопрофилактика: цефуроксим — 3 дозы в те чение первых суток (первая — 1,5 г до операции, последую щие 750 мг с 8часовым интервалом). При наличии бактериальной инфекции показана ан тибактериальная терапия. 5.8.8.5. ЧелюстноFлицевая хирургия Микроорганизмы: микрофлора рта. Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина 2го поколения в комбинации с метронидазолом или амок сициллином/клавуланатом (Амоксиклавом).
Боль — субъективное ощущение, которое каждый че ловек воспринимает посвоему. Следовательно, все цифро вые системы оценки боли имеют пределы надежности. Сравнивать болевые ощущения очень сложно изза боль шого числа индивидуальных различий. Самым обычным методом количественной характе ристики боли является ее оценка самим пациентом. 5. Вопросы общей и частной анестезиологии 321
5.9.1.1. ВизуальноFаналоговая шкала 5.9.1.2. Словесная рейтинговая шкала • Нет болей. • Крайне слабые. • Едва заметные. • Очень слабые. • Слабые. • Легкие. • Умеренные. • Беспокоящие. • Сильные. • Интенсивные. • Очень сильные. • Крайне интенсивные. • Особо интенсивные. • Непереносимые. • Мучительные. 5.9.2. Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для лечения острой боли • Неопиоидные аналгетики (парацетамол, НСПВП). • Опиоиды и опиаты (наркотические анальгетики). • Местные анестетики. • Центральные αадренопозитивные препараты (клофе лин и его аналоги). Рис. 45. Определение интенсивности боли 10 — мучительная нестерпимая боль; 0 — нет боли. Пациенту предлагается сделать на этой линейке отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Анестезиология и интенсивная терапия 322
• Ингибиторы протеаз. • Вспомогательные лекарственные средства (бензодиазе пины, кофеин, декстроамфетамин, дифенин, карбама зепин, фенотиазины, бутирофеноны). 5.9.2.1. Парацетамол Парацетамол (ацетаминофен) — неселективный инги битор ЦОГ1 и ЦОГ2, действующий преимущественно в центральной нервной системе. Парацетамол оказывает анальгетическое и жаропони жающее действие, подавляя простагландиновую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спинального про стагландина и тормозит синтез оксида азота в макрофагах. Препарат способен снижать выраженность центральной гиперальгезии, что подтверж дает центральный механизм его действия. При пероральном приеме парацетамола возможны зна чительные колебания концентрации препарата в плазме в раннем послеоперационном периоде, в том числе опасно достижение высоких уровней (Petterson P., 2004). Появление внутривенной формы существенно повыси ло ценность и расширило показания к применению препа рата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии. Внутривенная форма пре восходит таблетированные формы по безопасности, по скольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. Использование внутривенной формы предпочтительно у пациентов групп высокого риска, особенно с патологией печени. Инъекционный парацетамол представляет собой рас твор для инфузии, в миллилитре которого содержатся 10 мг парацетамола. Показаниями для назначения инъекционно го парацетамола являются: • болевой синдром умеренной интенсивности, особенно после хирургических вмешательств; • лихорадочный синдром на фоне инфекционновоспа лительных заболеваний.
5. Вопросы общей и частной анестезиологии 323
Способ применения — в/в однократная инфузия в тече ние 15 мин. Для борьбы с послеоперационной болью инфу зию инъекционного парацетамола в дозе 1 г можно начи нать уже перед переводом больного из операционной в вос становительную палату, так как болеутоляющий эффект достигает максимума через 1 ч после введения. В послеопера ционном отделении инфузии инъекционного парацетамола можно проводить с минимальным интервалом в 4 ч. Макси мальная суточная доза парацетамола для взрослых — 4 г.
НСПВП широко используют для лечения острой и хронической боли. Они не вызывают эйфории, угнетения дыхания, лекарственной зависимости. 5.9.2.2.1. Дозирование нестероидных противовоспалительных препаратов Препарат Доза (мг/сут) Т 1/2 (ч) Кратность приема (сут) Карбохолиновые кислоты Салициловые кислоты: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 1000—6000 4—15 2—4
Неацетилированные салицилаты: Холинтриацетилат магнезии (трилизат) Салицил салицилат (дисальцид) Дифлюнизал (долобид) 1500—5000 1500—5000 500—1500
4—15 4—15
7—15 2—4
2—4 2
Индолы: Индометацин (индоцин) Сулиндак (хлинорил) 50—200
300—400 3—11
16 2—4
2 Пиролуксусная кислота: Толметин (толектин) Кеторолак (торадол) 600—2000
75—150 в/м или в/в,
40 — энте> рально
1—2 3—8
3—8 3—6
4 4
Анестезиология и интенсивная терапия 324
Окончание Принципиальный механизм противовоспалительного действия НСПВП обусловлен подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента синтеза гипералгезических простагландинов. ЦОГ имеет 2 изофор мы — ЦОГ1 и ЦОГ2, обладающие соответственно физио логическим цитопротективным действием и индуцируемым провоспалительным. НСПВП, подавляющие преимущественно активность ЦОГ1 (например, ацетилсалициловая кислота), чаще вы зывают поражение ЖКТ, чем препараты, подавляющие преимущественно ЦОГ2 или обладающие равноэффектив Препарат Доза (мг/сут) Т 1/2 (ч) Кратность приема (сут) Фенилацетиловые кислоты: Диклофенак (вольтарен) 150 2
Пропионовые кислоты Фенилацетиловые кислоты: Ибупрофен (мотрин) Фенопрофен (налфон) Флурбипрофен (ансайд) Кетопрофен (кетонал, орудис) 1200—3200 1200—3200 200—300
100—400 2 2 3—4 2 3—6 3—4 2—3
3—4 Нафтипропионовые кислоты: Напроксен (напросин, анапрокс) 250—1500 13 2 Антраниловые кислоты Фенаматы: Меклофенамат (мекломен) 200—400 2—3
4 Пиразолы Фенилбутазон (бутазолидин) 200—800 40—80
1—4 Оксикамы Пироксикам (Фельден) 20 30—86
1 5. Вопросы общей и частной анестезиологии 325
ным действием в отношении обеих ЦОГ (диклофенак нат рия) либо времязависимым эффектом в отношении ЦОГ1 (ибупрофен).
Среди неселективных НСПВП наибольший интерес представляет кетопрофен (кетонал).
Препарат характеризуется быстрым и мощным анальге тическим эффектом, сравнимым с опиоидным, отличается коротким периодом полувыведения (1,5—2 ч), исключаю щим кумуляцию, не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение. Весьма эффективна комбинация НСПВП с наркотиче скими анальгетиками (возможность уменьшить дозу и крат ность введения опиоида при сохраненном высоком аналь гетическом эффекте). Селективные ингибиторы ЦОГ>1 Низкие дозы ацетилсали> циловой кислоты Неселективные ингибиторы ЦОГ Большинство известных НСПВП
Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ>2 Мелоксикам, нимесулид Специфические ингибиторы ЦОГ>2 Целекоксиб, рофекоксиб
Внутрь
1—2 ч Ректально 2,4—4 ч Парентерально 15—30 мин Аппликационно 5—8 ч
|